Nie wiem, prosze Pani, co Pani jest

Kolega z Niemiec, neurochirurg, napisal w ten sposob :

Chcialbym zwrocic uwage na mala notatke ktora zamiescil lekarz ogolny, Dr W.G. Pickering w British Medical Journal ; 317: 1729-1730 z 19 grudnia 1998 roku pod tytulem "Medical omniscience". Mozna otrzymac pelny tekst wspomnianego artykulu w formacie PDF stad.

Bardzo mi sie spodobal nadtytul do kilku tego typu artykulikow : "Sacred Cows : to the abattoir !" Tekst innego artykulu z tego samego cyklu mozna sciagnac sobie jako PDF file stad.

Radze artykul przyczytac , gdyz Pickering poruszyl problem o ktorym sie duzo nie mowi i ktory sie za malo w nauczaniu lekarzy podkresla -mianowicie swobode i koniecznosc powiedzenia czasem pacjentowi , ze sie nie ma pojecia co mu jest. Byl to takze jeden z momentow nad ktorym mozna sie zastanowic czytajac " Smierc w srodku miasta ".

Jest wiele schorzen ktore na poczatku maja tak nietypowe objawy, ze nie mozna z rozsadnym stopniem prawdopodobienstwa powiedziec z czym sie ma do czynienia. Z setek pacjentow z roznymi bolami krzyza kilku bedzie mialo nowotwor. Z setek pacjentow z bolami brzucha bedzie kilkunastu, ktorzy beda mieli pekniety wyrostek. Z dziesiatek pacjentow z tzw. " whip-lash injury" kregoslupa szyjnego bedzie kilku z powaznym zwichniciem albo zlamaniem bez zadnych innych objawow jak lekkie bole karku.

Problem ten dotyczy przede wszystkim lekarzy pierwszego kontaktu i jestem ciekaw wielu z kolegow potrafi pacjentowi powiedziec - " Nie wiem narazie co Pani jest - zobaczymy albo zrobimy takie i takie badanie " ale mowi : " Mysle, ze to jest to i to - zapisze teraz to i to lekarstwo . Jak nie bedzie lepiej to prosze przyjsc z powrotem".

Prosze zwrocic uwage na subtelna roznice w obu odpowiedziach. Pacjenci sa " wychowani" w ten sposob, ze oczekuja od lekarza konkretnej diagnozy i wskazowek co nalezy dalej robic. nastawienie pacjenta jest -jesli doktor nie wie co to jest to nie jest dobrym lekarzem.Autorytet lekarza wobec pacjenta i wobec innych kolegow jest nieco zachwiany ,jesli nie napisze diagnozy.

Pickering zwraca uwage na dwa aspekty : niebezpieczenstwo przedwczesnego rozpoznania ( przyklad dziecka z goraczka, wymiotami, bolami brzucha - adenitis mesentherica versus apendicitis oraz na bezpieczenstwo dokumentacji w karcie chorobowej lub historii choroby stanowiska " Nie wiem, objawy dotychczas nie wyjasnione i np dalej rozpoznanie roznicowe.. Pamietam jeszcze z czasu studiow jak bardzo krytykowano albo smiano sie z rozpoznania ktore czesto byly na skierowaniach pod rubryka diagnoza jak np. " Observatio abdominis". W moim odczuciu , mlodego wtedy lekarza kierujacy kolega nie zadal sobie trudu zastanowienia sie nad pacjentem i pewnie sie duzo nie nauczyl..Dopiero pozniej zrozumialem , ze moze nie nalezy to pod rubryke rozpoznanie ale , ze jest to bardzo madre wyrazenie. Definitywne rozpoznanie na samym poczatku choroby prowadzic moze do pseudouspokojenia pacjenta ( doktor byl i powiedzial , ze to jest nic powaznego ) utraty zaufania jesli dalszy przebieg nie odpowiada tym oczekiwanionm, wlacznie do katastrofy zbyt poznego wlasciwego rozpoznania (patrz: "Smierc w srodku miasta").

Na wiele pytan pacjenow dotyczacych np. szans operacji , rokowania, dzialan ubocznych lekow jest lekarzowi pierwszego kontaktu bardzo trudno odpowiedziec.

W moim doswiadczeniu zwlaszcza mlodzi koledzy , ktorym oczywiscie nalezy na uznaniu pacjenta , zdobyciu autorytetu i ktorzy co zrozumiale chca " pokazac", ze sa doktorami i to nieglupimi , daja sie czesto zniewolic do udzielania tego typu odpowiedzi .Mysla , ze inaczej im nie wypada. Jako specjalista mam oczywiscie mniej do czynienia z " niewyselekcjonowanymi" pacjentami niz lekarz ogolny, co nie oznacza , ze takich tez nie mam. Tyle, ze sa to pacjenci np. z bolami lub zawrotami glowy albo z bolami kregoslupa lub konczyn, ktorzy przeszli juz wszystkie badania diagnostyczne , byli u neurologow lub ortopedow, przynosza plik badan i chca wiedziec a co to jest panie profesorze ? skad sa moje dolegliwosci ?. Od dawna praktykuje to co Pickering pisze : "nie wymieniam wszystkich mozliwych diagnoz , nie podtrzymuje w rozmowie spekulacji pacjenta na temat co ten a co inny lekarz w jego sprawie stwierdzil".

Jesli nie jestem pewny swojego pogladu mowie wprost : " Nie wiem, prosze Pani ".

W calosci popieram to co Pickering napisal. "Nalezy sciac swieta krowe obowiazku postawienia diagnozy wobec pacjenta w kazdym wypadku ". Jezeli naprawde we wlasnym przekonaniu i w obliczu tej wiedzy, ktory kazdy z nas dla siebie posiada( oczywiscie jednen ma wiecej a drugi mniej) nie wiemy co pacjentowi jest , miejmy odwage to powiedziec i zapisac : Rozpoznanie : nie wiem . Z czasem bedzie to bardziej szanowane przez pacjentow i przez kolegow niz wypisywanie diagnostycznych bzdur. Sprobojmy tez przekazac to mlodym kolegom zaczynajacym kariere zawodowa:: Najpierw postaw rozpoznanie nie wiem a dopiero potem zastanow sie czy masz uzasadnione podstawy zastapic je jakims innym.

Kolejno wypowiedzial sie lekarz ogolny z Kanady :

W zupelnosci sie z tym zgadzam. W tych szpitalach, w ktorych pracowalem w Kanadzie , w "history and physicial examination" dyktowanej przy przyjeciu bardzo czesto lekarz pisze mniej wiecej w ten sposob :

>>"roznicowanie (1) versus (2) versus (3) . Nie jestem pewien, ale zrobie takie to i takie badania. Pacjent zostal o powyzszym poinformowany". <<

Mysle, ze obawy polskich kolezanek i kolegow przed powiedzeniem pacjentowi "nie wiem" wynikaja po prostu z obawy, ze zostanie sie uznanym za nieuka. Napisanie "nie wiem" w historii choroby moze byc, ponadto, z pozoru uwazane za ulatwienie pracy dla prokuratora/adwokatow.

Ale :

Tak jest tylko z pozoru. Bo tak naprawde sady tutejsze wiedza, ze nikt nie jest nieomylny. Niewybaczalnym bledem lekarza jest to, kiedy uwaza sie on za nieomylnego. Jezeli wiec powie i zanotuje to w dokumentacji "nie wiem" to jest on kryty. Zwlaszcza gdy powie on " nie wiem, ale sprobuje sie dowiedziec", "zapytam madrzejszych", "sprawdze w ksiazce czy na Internecie". Ja dosc czesto siegam po ponad 2000 stronnicowy CPS (kanadyjski spis lekow) mowiac ostentacyjnie pacjentowi : "mam problemy z zapamietaniem wiecej niz polowy tej ksiazki ". Regula jest nie tylko to, ze pacjent przyjmuje taki gest ze zrozumieniem i aprobata, ale takze wywoluje to wspaniale rozluznienie napiecia ( o ile takowe bylo). I moge wtedy ostentacyjnie czytac sobie dawki, objawy uboczne itp.

Kolega z Niemiec, kardiochirurg napisal w ten sposob :

""Jest to codzienne zjawisko w niemieckiej sluzbie zdrowia-bo moze byc to zwiazane z utrata pacjenta i zarobku, a druga rzecz o ktorej sie nie mowi tutaj pacjentowi to smierc-nie spotkalem tutaj chirurga ktory mowi pacjentowi ,ze moze w czasie lub po operacji w jej nastepstwie umrzec.Obie te postawy maja wiele przyczyn o czym dobrze Ci wiadomo.

Jestem kardiochirurgiem od prawie 20 lat i kazdemu pacjentowi przed operacja mowie o ryzyku operacji i o tym ze to ryzyko zawiera rowiez ryzyko smierci.I nigdy nie zdarzylo sie aby pacjent wskutek tego odmowil zgody na operacje.

Wazna jest przy tym forma w jakiej podaje sie pacjentowi taka wiadomosc i uwazam ze rowniez przyznanie sie do niewiedzy jest moralnie gleboko uzasadnione i uczciwe wobec pacjenta- (...) .""

Drogi odwiedzajacy !

Jezeli masz ochote, mozesz zabrac rowniez glos w omawianych kwestiach.

Wystarczy kliknac tutaj.

Moderatorzy zastrzegaja sobie prawo do wyboru ( w calosci lub czesci) i opublikowania na WWW nadeslanych wypowiedzi.