"Tak krawiec kraje jak mu materii staje" brzmi stare polskie powiedzenie. Nie mozna wydac wiecej na ochrone zdrowia, niz sie ma w zanadrzu. I wydaje sie, ze sa to prawdy oczywiste.

Problem tylko polega na tym, ze mozna wydawac madrze , z rozmyslem, a mozna wydawac bez rozmyslu, marnujac pieniadze.

Czy istnieje metoda pozwalajaca na ocenienie, czy wydatki danego panstwa na ochrone zdrowia sa "madrze" czynione ? Jezeli tak, to na ile ?

Czy kazda zlotowka (dolar/frank/funt) idzie na poprawe stanu zdrowia spoleczenstwa czy tez finansuje sie dzialania pozorne, papierkowe lub czysto "administracyjne" (polegajace na przyklad na przekladaniu gotowki z jednej kieszeni do drugiej, albo ze spolecznej skarbnicy do prywatnych kieszeni).

Jeszcze pare lat temu taka ocena byla niemozliwa. Bowiem jak mierzyc "zdrowie" ? Tak aby mozna bylo wyliczyc, ilez to kosztuje, w spolecznym rozrachunku, jedna jednostka "zdrowia" ?

Okazuje sie jednak , ze mozna owe jednostki policzyc. Zainteresowanych chcialbym odeslac do "internetowego" zrodla zatytulowanego : "Statistics World Health Report 2000" i dostepny jest na Internecie pod (URL) adresem : http://www.who.int/whr2001/2001/archives/2000/en/
Jak dokonywano obliczen statystycznych wyjasnione jest rowniez pod : http://www.who.int/whr2001/2001/archives/2000/en/statistics.htm.

Blizej metodologia objasniona jest w dokumencie zawartym w : Bulletin of the World Health Organization- The International Journal of Public Health Volume 78, Number 6, Bulletin 2000, 715-865. Special Theme - Health Systems (zamieszczony jest material i dostepny na Internecie pod wskazanym adresem.

Autorem i pomyslodawca idei wyliczen jest ekspert Swiatowej Organizacji Zdrowia Dr. Julio Frenk, ktory od wielu lat zajmuje sie tym tematem. Jego ostatnia praca zatytulowana jest : "A framework for assessing the performance of health systems" by Christopher J.L. Murray & Julio Frenk: vol.78, no.6, 717-731.

Wyniki wyliczen zawarte sa w dokumencie : "Health system attainment and performance in all Member States, ranked by eight measures, estimates for 1997 ' jak rowniez w materiale : "Health system performance in all Member States, WHO indexes, estimates for 1997". Wspomniane zrodla znajduja sie rowniez na tym samym serwerze : http://www.who.int (osoby biegle internetowo od razu zauwaza, ze jest to serwer Swiatowej Organizacji Zdrowia - World Health Organisation).

Dlaczego o tych zrodlach tak szczegolowo pisze ? A dlatego, ze materia jest trudna, ale wyniki wstrzasajace.

Mowiac szczerze nalezy podziwiac autora, ze zdecydowal sie on je opublikowac . W wielu przypadkach jest to wrecz otwarta krytyka systemow politycznych panstw Swiata.

Slowa uznania naleza sie rowniez Swiatowej Organizacji Zdrowia, ze autora wspierala, a ponadto - materialy, z calym swoim autorytetem, opublikowala. Opublikowanie raportu zostalo odnotowane w polskiej prasie medycznej juz w ubieglym roku ( http://www.nil.org.pl/gazeta/gl2000/102000/10-00-09.htm ) i autorowi tego tekstu naleza sie z pewnoscia wyrazy uznania.

Czy podejscie do tematu ,jakim posluzyl sie Dr. Frenk i jego wspolpracownicy, jest sluszne i warte uwagi ? Osobiscie sadze ze tak. W roku 1979 opublikowalem w czasopismie "Organizacja Metody-Technika" wspolnie z kolezanka z CMKP material zatytulowany : "Zdrowie jako cel dzialania panstwa " (1979,12,6-8). Analizowalismy wowczas dostepne (wowczas) metody oceny ( i kwantyfikacji) zdrowia . Jako punkt wyjsciowy przyjelismy wowczas metode opisana przez Fanshela i Busha w "Operational Research" mniej wiecej 10 lat wstecz.

Niestety nie bylo mi dane rozwijac tematu. Znalazlem sie poza granicami kraju. Ale obecnie z przyjemnoscia znalazlem w pracy Dr. Frenka materialy i podejscie, mniej wiecej w 70 procentach zgodne z naszym pomyslem.

Nie wdajac sie w szczegolowe rozwazania moge podac, ze Swiatowa Organizacja Zdrowia wylicza dwa podstawowe wskazniki : "Performance on health level " okreslajacy wplyw dzialan panstwa na poziom zdrowia spoleczenstwa (to znaczy wszystkich aktualnie zyjacych czlonkow spoleczenstwa) oraz drugi "overall performance" (ktory ujmuje rowniez wplyw na smiertelnosc z powodu rozmaitych chorob).

Ponadto, co jest rowniez interesujace, experci WHO analizuja jak "uczciwie" rozprowadzane sa ocbciazenia/naklady zdrowotne na poszczegolnych czlonkow spoleczenstwa (okreslany jest ten wskaznik jako "responsiveness in financial contribution").

Popatrzmy sie, jakie miejsce zajmuje Polska w tych wyliczeniach.

Zacznijmy moze, ze zajmujemy niska pozycje w wysokosci nakladow na ochrone zdrowia. W analizowanym roku (1997) na ochrone zdrowia , w Polsce, na jednego mieszkanca wydano 392 dolary , z czego 111 poszlo z prywatnych kieszeni mieszkancow. Jak na panstwo, gdzie prawo do ochrony zdrowia jest zapisane w konstytucji - to czesc placona "prywatnie" wydaje sie calkiem spora.

Jak o wygladalo u naszych sasiadow : w Niemczech wydano 2713 dolarow, z czego prywatne wydatki wynosily 267 dolarow. W Czechach wydano 640 dolarow ( z czego z prywatnych wydatkow zostalo pokrytych $50). W Slowacji wydano 574 dolary ( $105 prywatnie). U naszych wschodnich sasiadow nie bylo juz tak slodko : na Ukrainie wydano $128 ( $31) i na Bialorusi $253 ($34) .

Nasi sasiedzi "za woda" wydali odpowiednio Szwecja : $1943 ($427) oraz Norwegia $1708 ($308). Za "wielka woda" wydawano znacznie wiecej : w USA bylo to $3724 ( $619) oraz w Kanadzie $1836 ($313) . We Francji wydano $2125 ($433).

Czyli juz na samym poczatku trzeba sobie powiedziec, ze funduszy do wydania bylo malo , a udzial wydatkow wlasnych spoleczenstwa spory. Na wydatki wlasne skladaly sie na przyklad oplaty placone w aptekach , oraz - trzeba sobie powiedziec - niedoszacowane - oplaty dla pielegniarek i lekarzy (placone tak oficjalnie - jak w spoldzielniach lekarskich - jak i nieoficjalnie - "z reki do reki" , albo wrecz pod stolem).

Czy wydatki te osiagaly zamierzone cele? ?

Popatrzymy na tablele Nr. 10 zamieszczona we wspomnianym zrodle .
( Tabela 10 w formacie .pdf (Acrobat Reader), w formacie .xls (Excel))

Otoz w osiaganiu pierwszego wskaznika ( ilez to procent wydatkow poszlo naprawde na poprawe zdrowia spoleczenstwa) byla Polska na 89 miejscu. Okazuje sie, ze zaledwie 74.2 % wydatkow rzeczywiscie poprawialo stan zdrowotny spoleczenstwa. Reszta byla poprostu marnotrawiona. Czy mozna bylo lepiej ? A no widocznie mozna bylo . Oman , na pierwszym miejscu ( z calkowicie "panstwowa sluzba zdrowia") mial wskaznik 99.2 % , Wlochy - 97.6% ( trzecie miejsce), Francja - czwarta w tym zestawieniu miala wskaznik 97.4 %. Szwecja miala 89 % (21 miejsce) , Kanada 84.9% (35 miejsce) , Niemcy 83.6 % (41 miejsce) . Niebogata w koncu Turcja byla na 33 miejscu ze wskaznikiem 85.8%.

Ogolny wskaznik (stopien wykorzystania nakladow na ogolny stan zdrowia, wlaczajac smiertelnosc) nie byl dla Polski bardziej laskawy. Polska byla w tym zestawieniu na 50 miejscu ( z odsetkiem wykorzystania 79.3%). Pierwsza byla Francja ( z odsetkiem 99.4%), Wlochy drugie ( 99.1%) , Hiszpania ( na 6 pozycji w pierwszym zestawieniu) byla na 7 pozycji ( 97.2%). Niemcy byly na 25 pozycji (90.2%) , poza na przyklad Szwecja , Wielka Brytania, Holandia , Norwegia czy Austria lub Japonia.

Jest oczywiste ze co czwarta lub piata zlotowka w Polsce szla w bloto. Jest malym pocieszeniem , ze w Niemczech co 6 lub co 10 marka (zaleznie od porownywanego wskaznika) rowniez byla marnotrawiona.

Rzuca sie w oczy, ze decyzja uzycia modelu niemieckiego w Polsce byla decyzja (w skali spolecznej, makroekonomicznej) chybiona. Bo "sprawnosc" i "efektywnosc" tego orygnalnego ,niemieckiego, modelu nie miescila sie nawet w pierwszych 24 miejscach na swiatowej skali. Po wtore doszly wszystkie dodatkowe felery polskiego systemu politycznego. A mianowicie ogolny balagan, niski poziom "fachowy" administracji. Idiotyczne "upolitycznienie" systemu decyzyjnego w zakresie ochrony zdrowia. Jak rowniez , po prostu, chec zagrabienia dla siebie, do prywatnych kieszeni , jak najwiecej . No i doszly wszystkie felery polskiej "mentalnosci". Jakie - to czytelnicy wiedza lepiej niz ja.

Co mozna i nalezy zrobic ? A no , nie sposob, odeprzec sie wrazeniu, ze trzeba zdjac pyche z serca i isc po nauke do madrzejszych . I uznac, ze sie sprawe popapralo.

Model niemiecki oparty jest na zdyscyplinowaniu administracji i spoleczenstwa. Nie zdaje on ezgaminu w warunkach polskich, z rozmaitych wzgledow. Miedzy innymi dlatego, ze ochrona zdrowia w Polsce stala sie arena eksperymentow "politycznych".

Nalezy wiec siegnac do doswiadczen krajow,ktore w pelni uzywaja "rynkowego" modelu, ktory w pelni wykorzystuje zjawisko "wewnetrznej stabilnosci". Rynek ma bowiem to do siebie , ze ma tendencje do "stabilizacji". Jak popyt spada, to ceny spadaja. I odwrotnie. To wymusza zjawiska bez potrzeby ingerencji "administracyjnej". Ktora jak widac sie w Polsce zupelnie, ale to zupelnie , sie nie sprawdza.

Decyzje polityczne w tym zakresie nie sa latwe. Nalezy miec nadzieje, ze przyszla ekipa polityczna bedzie umiala i chciala te decyzje podjac. Bowiem mimo wielu wysilkow nie wydaje sie, aby obecna ekipa chciala i umiala to sama z siebie zrobic. "Amatorszczyzna" jest powszechna , a niekompetencja osob dzialajacych w systemie jest widoczna z dala, na wiele tysiecy kilometrow.

Jak podkreslalem - dane dotycza roku 1997, a wiec sprzed obecnej "reformy sluzby zdrowia". Nie ma danych nowszych. Choc mozna opisana "technologie" uzyc i wyliczyc , dla potrzeb wewnetrznych, podane wskazniki. Tego nie zrobiono . Na uzytek Sejmu/Senatu, a takze po prostu na uzytek spoleczenstwa.

Ale czy mozna sie zastanowic jak dane na rok 2000 by wygladaly ? Nie da sie ukryc, ze ochrona zdrowia przestala dzialac jako "system" spoleczny. Zostaly porozrywane delikatne powiazania miedzy jednostkami sluzby zdrowia , oddane w "reczne sterowanie" kas chorych relacje miedzy lekarzami i pacjentami znalzly sie w sytuacji krytycznej. Lekarze nie maja zludzen, podobnie pacjenci. To nie ulatwia leczenia. I nie tylko. Znikl autorytet organow nadzoru fachowego, sluzby san-epid , nadzoru nad lekami.

Wytrzymalosc lancucha jest okreslana wytrzymaloscia najslabszego ogniwa. Podobnie wydajnosc systemu i efektywnosc nakladow jest okreslana wydajnoscia i efektywnoscia najslabszych elementow systemu ochrony zdrowia. Tak na przyklad system "lekarzy rodzinnych" jest fikcja. A jest on, w wielu krajach, ogniwem spajajacym system. Tak sie dzieje w USA , w Kanadzie.

Brakuje w systemie pieniedzy. Przez wiele lat system ten "zjadal sam siebie". Budzet centralny na potrzeby ochrony zdrowia wydaje zdecydowanie zbyt malo. Budzety kas chorych - nie sa prawidlowo "zasilane". Przeplyw pieniedzy oparty jest na fikcji "czarow na papierem".

Ponadto trzeba sobie powiedziec, szczerze, ze przez pare ostatnich lat polskie budzety byly oparte na dochodach uzyskiwanych na wysprzedawaniu za pol ceny majatku "panstwowego". Nazywa sie to ladnie "prywatyzacja". Ale nie jest to droga , ktora prowadzi w nieskonczonosc. Majatek sie konczy, licencje juz sa prawie w calosci wysprzedane. I to zrodlo zasilania budzetu wyschnie. I co bedzie dalej ?

Istniejacy system nie sluzy dobrze pacjentom. Jest tajemnica poliszynela, ze administracja (tak centralna jak i wojewodzka) wzrosla trzykrotnie w ciagu ostatnich 12 lat. Ostatnio zreszta nawet GUS zaprzestal publikowania danych statystycznych w tym zakresie. Wtajemniczeni twierdza, ze sa one zbyt kompromitujace dla wladz polskich. W polaczeniu z wysokimi zarobkami urzednikow tlumaczy to znakomicie powstala, opisana powyzej, sytuacje.

System podatkowy Polski jest zwyczajnie slaby, sciagalnosc podatkow i oplat ( na przyklad na ZUS) niska. Wiele przedsiebiorstw wrecz oczekuje dotacji panstwowych i wcale im w glowie nie jest placenie podatkow.

Gospodarka swiatowa wcale nie ma tendencji rozwojowych. USA zwolnily znacznie swoje tempo rozwoju. Gospodarka europejska (EU) rowniez zwalnia. Wschodnia Europa , zwlaszcza Polska - jak wywodze - nie ma powodow do radosci.

No wiec co pozostanie dla ochrony zdrowia za dwa-trzy lata ? Z czego bedzie finansowana ? I ile bedzie mozna wydac ?

A ile zostanie zmarnowane ?

opracowanie HTML na podstawie materialow tekstowych autora zostalo dokonane przez Dr. Jacka Kubice 10.03.2001