kom29

Trochę medycyny czyli
postępowanie po urazie mózgowym

Dawno już nic nie pisałem na typowo medyczne tematy. Można by pomyśleć, że na naszej dyskusyjnej liście pisze się na różne tematy, tylko nie na medyczne. O tym, że tak nie jest, niech zaświadczy to streszczenie dyskusji omawiające problem postępowania w wypadku urazów mózgowych. Wskazań do wykonywania hemicraniectomii oraz możliwości stosowania stentów w tętnicach mózgowych. A oto jak się ta dyskusja zaczęła -

... pracuję na neurologicznym oddziale w niedużym szpitalu. Kilka dni temu do naszego oddziału został przyjęty pacjent z objawami udaru mózgu. Pacjent mieszka i pracuje w Niemczech. Chciałbym się więc dowiedzieć, jakie są standardy postępowania w przypadku udaru mózgowego w szpitalach w Niemczech, czyli jak przebiega diagnostyka i leczenie, jaki jest zakres wykonywanych badań i czas pobytu w szpitalu....

... W Niemczech są propagowanie i uważane za optymalne rozwiązanie ostrego leczenia udarów mózgu tzw. stroke units. Jest ich kilka. Przeważnie przy klinikach uniwersyteckich. Stroke units - typowo nowoniemieckie określenie - są diagnostycznie i terapeutycznie doskonale wyposażone i namacalnie podwyższają szansę pacjenta na przeżycie jak i zmniejszenia rozmiaru późniejszych komplikacji. To jest jednak teoria - w praktyce stroke units są dostępne tylko dla niewielkiej liczby pacjentów, którzy mieli akurat szczęście w nieszczęściu i znajdowali się w pobliżu odpowiedniego szpitala i u których została od razu postawiona prawidłowa diagnoza. Większość chorych z tego typu schorzeniami trafia bowiem do szpitali ogólnych na oddziały neurologiczne albo internistyczne. Leczenie jest standartowe: we wczesnych przypadkach i po udowodnieniu zatoru albo zakrzepu - lysis - heparyna, stabilizacja ciśnienia, niekiedy endarteriektomia.
Lżejsze przypadki trafiają do oddziałów ogólnych albo są leczone ambulatoryjnie, szczególnie wtedy, kiedy jest możliwość natychmiastowego przeprowadzenia diagnostyki włącznie z CT (tomografią komputerową) albo MRI (rezonansem magnetycznym). U większości chorych przeprowadzamy też przepływy w naczyniach domózgowych, czasem ECHO. Chorzy zwykle dostają nootropil, polopirynę oraz preparaty pentoksyfiliny.
Czasu pobytu w szpitalu nie da się sprecyzować, bo on jest zależny od przypadku. Rehabilitacja jest ważną częścią leczenia. Zajmuje od 4 do 8 tygodni i jest z reguły kontynuowana ambulatoryjnie. Efekty leczenia są jednak różne. Tak więc można powiedzieć, że leczenie udarów mózgu w Niemczech jest w sumie dalekie od doskonałości - począwszy od pierwszej diagnozy po leczenie szpitalne. Sieć oddziałów specjalistycznych jest za rzadka. Lepsza jest rehabilitacja, która obejmuje przypadki podostre po pobycie w klinice i rehabilitacja późna mająca na celu poprawienie zaburzonych funkcji motorycznych, koordynatywnych i ewentualnie afazji....

"...Chciałbym na chwilę wrócić do endarteriectomii. Ustalenie wskazań i wyniki tych zabiegów były tematem kilku szerokich miedzynarodowych badań. Nie jest to zabieg , który wykonuje się u chorych z dokonanym zawałem ale u tych , którzy mają przemijajace, powtarzające się epizody niedokrwienia mózgu z objawami neurologicznymi, które się szybko poprawiaja (gdzie niedowład poprawia sie po 1-2 dniach). Diagnostyka i ustalenie przyczyny tego stanu jest bardzo ważne. Wybór jest wtedy miedzy leczeniem konserwatywnym (np. aspiryna) lub zabiegiem endarterectomii. Jeśli ośrodek jest dobry (śmiertelność oraz powikłania pooperacyjne nie są wyższe niż u 3 % pacjentów - to endarterectomia jest lepsza. Przy wyżśszym procencie powiklań konserwatywne prowadzenie pacjenta z doustym podawaniem leków hamujacych agregacje trombocytów nie wydaje się gorsze. Problem wskazań do zabiegu i oceny wyników robi się bardziej skomplikowany, kiedy weźmie się pod uwagę, że z jednej strony część tych pacjentów ma zaawansowaną miażdżycę w przeciwległej tętnicy szyjnej oraz naczyniach wieńcowych, a z drugiej strony z obliczniem procentowości powikłań na oddziałach też bywa różnie...".

... Z dużym zainteresowaniem wypowiedź na temat leczenia urazów mózgu. Ale nie znalazłem tam nic na temat hemicraniectomii. Czy w Niemczech wykonuje się ten zabieg, a jeżeli tak, jakie są wskazania do jego wykonywania. Czy ktoś może wyjaśnić mi ten także ten temat? Moje kontakty z otwieraniem czaszki ograniczają się wyłącznie do wskazań traumatologicznych. Zaryzykuje tezę, że w takich przypadkach należy otwierać czaszkę szeroko i usuwać płytkę kostną, a ewentualną rekonstrukcję powłok wykonywać po kilku miesiącach. Moją tezę adresuję nie do specjalistów neurochirurgow, którzy nic innego nie robią tylko od lat operują mózgi i w czaszce czują się jak ryby w wodzie, ale do chirurgów ogólnych, którzy raz czy dwa razy w miesiącu zmuszeni są w rejonowym szpitalu zaglądać do pokiereszowanej głowy jakiegoś motocyklisty bez uprzedniej diagnostyki CT.....

... Cieszę się z twojego pytania. Wskazań do hemicraniectomii w przypadku zawału mózgu nie znajdziesz na razie w żadnym z klasycznych podręczników interny czy neurologii - odpowiedział inny z Kolegów. - Warto wiec wiedzieć, że jak na teraz jest to zabieg, który neurochirurgia może ofiarować pacjentom z udarem mózgu i w Niemczech coraz częściej się ją wykonuje. Historia z hemicraniectomią jest dość stara - jeszcze pod koniec lat 60-tych Joe Ransohoff i jego współpracownicy opublikowali pracę o hemicraniectomii, którą wykonywano w przypadkach narastającego nie do opanowania wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (którego nota bene wtedy jeszcze nie mierzono). Wynikiem tej pracy może być stwierdzenie, że metoda ta zwiększa co prawda szansę przeżycia skazanych na śmierć pacjentów, ale jest dyskusyjna, gdyż przy jej zastosowania i pozytywnym wyniku zabiegu pacjent, chociaż nie umiera, tak naprawdę nie zostaje też wyleczony. Jego stan można określić jako 'persistent vegetative state'. Wraz ze wzrostem używania mannitolu, hyperwentylacji (obecnie uważanej za szkodliwą we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym jeśli stosuje się ją dłużej i do bardzo niskich wartości pO2) i barbituratów w wyniku powyżej wspomnianych stwierdzeń przez wiele lat uważano hemicraniectomie, czyli usuniecie prawie całego pokrycia kostnego połowy czaszki za nieskuteczne i niepotrzebne.
Teraz jest już więcej prac na ten temat. Przed 2 - 3 laty nastąpił pewien renesans hemicraniectomii zwłaszcza w tzw. złośliwych zawałach mózgu czyli zaczopowaniu a.cerebrii media lub też a.carotis interna (przy braku krążenia obocznego) doprowadzającym do zawału i do obrzęku tego stopnia, że dochodzi do szybkiego przemieszczenia linii środkowej, objawów wklinowania do wcięcia namiotu i szybkiego zgonu. W takich przypadkach (nie wszystkich) hemicraniectomia okazała się zbawienna. Są już opublikowane serie z 20 - 30 przypadkami. Dochodzi w niektórych przypadkach do zdumiewającej poprawy neurologicznej. Oczywiście nie ma dotychczas żadnej randomizowanej serii i będzie bardzo trudno taką serie z większą ilością przypadków stworzyć, ze względu na ogromne problemy natury etycznej, które pojawiają się przy tego typu zabiegach (choćby zgoda rodziny, bo pacjent jest nieprzytomny). Studia randomizowane co do skuteczności zabiegów chirurgicznych u chorych zagrożonych życiowo i nieprzytomnych są nieporównywalnie trudniejsze do przeprowadzenia niż podawanie takiego czy innego neuroprotektora, barbituratów, stosowanie hypotermii czy czegokolwiek innego u takiej samej grupy chorych. Prawdopodobnie będzie się wiec miało w najbliższym czasie do dyspozycji tylko open studies.
Ale wracając do pytania, czy wykonujemy hemicraniectomię? Tak, wykonujemy. Wskazania są dość ścisłe, chociaż jednocześnie szerokie. Z początku braliśmy pod uwagę kryterium wieku i nie operowaliśmy chorych powyżej 40 lat. Teraz przesunęliśmy tą granicę do góry operujemy osoby nawet 60-letnie. Tyle co do wieku. Wykonujemy craniectomie u pacjentów z zawałem t.m.środkowej, których stan kliniczny się pogarsza (zaburzenia świadomości) i u których stwierdza się postępujący obrzęk mózgu manifestujący się przemieszczeniem linii środkowej, niewidocznymi zbiornikami podstawy itd. Zabieg staje się zabiegiem nagłym, do wykonania w ciągu kilkunastu minut, jeśli pojawia się wgłobienie z rozszerzeniem źrenicy. Nie powinno się jednak dopuszczać do tego stanu i dopiero wtedy decydować się na hemicraniectomie. Oczywiście nie będzie się wykonywać craniectomii u osoby w wieku 70 - 80 lat z całą gamą schorzeń i dodatkowo zawałem. Złośliwy obrzęk mózgu przy zawale jest jednakże z mojego doświadczenia sytuacja, która się zdarza raczej u ludzi młodych.
Craniectomia przy zastosowaniu współczesnych technik neurochirurgicznych może być wykonana w ciągu 20 minut. Opona powinna być nacięta, odbarczenie sięga od czoła do potylicy. Płat kostny zachowuje się i po ustąpieniu obrzęku wszczepia z powrotem.
Kontrowersyjnym problemem jest czy należy wykonywać ten zabieg u ludzi z zawałem w półkuli dominującej. Neurolog (neurochirurg) stoi wtedy przed pytaniem - dać umrzeć pacjentowi czy być może spowodować, że pacjent zostanie kaleką z olbrzymim stopniem niepełnosprawności. Jest to dla mnie osobiście bardzo ciężkie pytanie na które w dalszym ciągu nie mam odpowiedzi - gdyż decyduje się w takim momencie o życiu innego człowieka, który być może będzie mnie za tą decyzję przeklinać. Produkuje się olbrzymie koszty rehabilitacji i utrzymywanie kaleki wymagającego opieki innych osób. Managed Care miałaby w tym wypadku łatwe zadanie i decyzja byłaby prosta. Pacjenta samego nie można się zapytać. Nie odpowie, gdyż jest nieprzytomny. Rodzina nie wie co robić, gdyż zawał jest gromem z jasnego nieba. A na dłuższe zastanawianie się nie ma czasu.
Inne stosowane przez nas wskazanie do wykonania craniectomii to pacjenci z ciężkim krwawieniem podpajęczynówkowym, którzy po operacji tętniaka dostają skurczu naczyniowego i u których rozwija się niedokrwienie z zawałem i obrzękiem mózgu. W mojej klinice pacjenci tacy maja zawsze monitorowane ciśnienie śródczaszkowe, codzienny Doppler, w razie potrzeby (przy niejasnościach np. duży spazm w Dopplerze) przy dobrym stanie ogólnym wykonuje się SPECT. Mają założoną sondę do pomiaru pO2 w odpowiedniej półkuli mózgu. Jeśli wskutek spazmu, zawału i obrzęku pO2 spada poniżej 15 mmHg sprawa przedstawia się niedobrze; jeśli poniżej 10 mmHg - nie ma raczej szansy na przeżycie. Mamy w naszej serii 3 pacjentów, u których craniectomia wykonana w takiej sytuacji uratowała życie, w tym u 2 z bardzo dobra restytucja neurologiczna.
Trzecie wskazanie to urazy, ostre krwiaki podtwardówkowe (ze stanem nieprzytomności u pacjenta, przemieszczeniem półkuli, obrzękiem). Jeśli ciśnienie śródczaszkowe nie da się obniżyć mannitolem to w chwili obecnej osobiście uważam craniectomie za bardziej efektywną i za lepsze rozwiązanie niż barbituraty, po których powikłania są bardzo częste. W sumie stawiamy wskazania dość liberalnie. Jeszcze jedno - ważnym jest wczesne podjecie decyzji i wczesne rozpoznanie. Koledzy neurolodzy niech poszukają trochę w literaturze na temat możliwości wczesnego rozpoznania zawału i przewidywania, który z nich rozwinie się do zawału złośliwego (są już badania w tym kierunku). Potrzeba do tego dwóch stron - neurologa, który umie wyłowić pacjentów, u których jest wskazanie do craniectomii odpowiedni wcześnie i neurochirurga, który to zrobi. Czas, czas i jeszcze raz czas są tu decydującym elementem. Odnoszę wrażenie, że w ciągu najbliższych 2 - 3 lat będzie wystarczająco dużo danych, aby precyzyjnie ustalić co jest potrzebne aby prawidłowo postawić wskazanie do craniectomii odbarczającej. Nie mam obecnie najmniejszych wahań do postawienia wskazania do craniectomii u młodej osoby z zatorem a. cerebri media w obrębie bifurkacji, zawałem i ciśnieniem śródczaszkowym, które nie da się obniżyć Mannitolem poniżej 25 mmHg. Nie wiem natomiast czy rozsądne jest wykonanie jej przy zatorze w bifurkacji t.szyjnej wewnętrznej śródczaszkowo -z zawałem obejmującym całe jądra podstawy. Zawahania powstają też przy rozważaniu zabiegu w tego typu zawale lewostronnym....

Sprawę hemicraniectomii wyjaśniłeś wspaniale. A czy ktoś może w takim razie powiedzieć mi coś na temat stentów w tętnicach mózgowych? Podobno w Niemczech już wykonujecie tego typu zabiegi?....

... Rzeczywiście. To już się zaczyna dziać. - pisze kolejny Kolega. - U nas też już próbowano zakładać stenty do a.basilaris cerebri (dla tych co nie pamiętają z anatomii, to ta którą tworzą łącząc się ze sobą dwie tętnice kręgowe na szyi), która zaopatruje odgałęzieniami móżdżek, pień i tylną cześć mózgu. Zakładanie stentów jest tu ważne bo zatkanie jej, szczególnie tzw. zespól top of the basilary kończy się śmiercią. Ostatnio zastanawiałem się nad stentami w miażdżycy a.cerebri media - głównego naczynia, które niesie ze sobą większość udarów. U rasy białej miażdżyca tego naczynia jest rzadka, zazwyczaj mamy złogi niżej, w a.carotis interna, które można zobaczyć łatwo dzięki USG. Ale rasa żółta ma często to schorzenie. Właśnie niedawno badałem młodą białą kobietę z obustronnym zwężeniem a.cerebri media, gdzie aż by się prosiło założyć stent.
Zanim jednak ta technika wejdzie szerzej do medycyny, to trzeba upowszechnić robienie angiografii przy każdym korowym udarze mózgu, gdzie nie ma wyraźnego źródła zatoru (migotania przedsionków, akinezji komór serca, carotid stenosis itd.). A do tego (no i do zakładania stentow) trzeba wychować nową generacje radiologów (u nas na jest tylko jeden, który się tego nie boi i trochę umie). W każdym razie uważam, że neuroradiologia inwazyjna to dyscyplina ciekawa i z perspektywami rozwoju....

... Moim zdaniem jest jeszcze za wcześnie, aby propagować i mówić w stylu przyszłość w leczeniu zamknięć tętnic wewnątrzczaszkowych to stenty- napisał inny lekarz pracujący w Niemczech. - Powoli. To dopiero może być przyszłość. Na razie nic więcej. Chodzi o to, że stenty do tętnic mózgowych nie powinien zakładać ten chirurg, który a nie ma przygotowania neurologicznego. Ten, który zakłada stenty tylko do t.udowej. W wielu ośrodkach pracuje się nad stentami i być może, że stent okaże się kiedyś lepszym rozwiązaniem dla leczenia tętniaków niż spirala. Albo może będzie to jakaś kombinacja spirali i stentu. Na pewno trzeba w tym kierunku próbować szukać rozwiązań, ale nie wolno jeszcze tego propagować. Takim przedwczesnym propagowaniem narobiono już wiele hałasu dla bypass-ów do tętnicy środkowej mózgu w początku lat osiemdziesiątych. Przestano gwałtownie to robić po ukazaniu się sprawozdaniu Barnetta i Peerlesa nie wskazującym większych korzyści tej metody nad leczeniem konwencjonalnym. I przechylono pałę w drugą stronę. Łatwość informacji, łatwość umieszczenia każdej hipotezy, każdej myśli w internecie i w mediach, powoduje pewien brak krytycyzmu w ocenie stanu rzeczywistego i perspektyw u tych, którzy nie są bezpośrednio związani z tematem. Jednym z twierdzeń, które dość często spotykało się w literaturze chirurgicznej, zwłaszcza w większości prac retrospektywnych (bo takich jest w chirurgii najwięcej) jest schemat: w latach takich i takich operowaliśmy to i to w ten sposób z takim wynikiem. A od roku tego i tego zmieniliśmy zupełnie podejście albo robimy to trochę inaczej i mamy o wiele lepsze wyniki. Niby w zasadzie wszystko w porządku. Tyle, że nigdzie nie ma wzmianki o entuzjazmie z jakim rozwijano pierwszy sposób leczenia i uważano go za non plus ultra. I w porządku. Tak się dokonuje postęp. Ale często na zasadzie prób - z błędami i sukcesami. Wiec powoli - jesteśmy na razie w sprawie stentów w głowie na poziomie prób. Na razie bez wyników randomizowanych badań. Chociaż prawdopodobnie gdzieś już się zaczęły. Ale na te wyniki trzeba będzie spojrzeć dopiero z perspektywy przynajmniej pięciu lat....

Być może dla Kolegów pracujących na klinikach lub neurochirurgicznych oddziałach nie są to aż takie wielkie nowości. Dla mnie jednak są. Myślę też, że przydadzą się wielu innym lekarzom pracującym w Polsce. Dlatego w swoim i w ich imieniu chciałbym podziękować Kolegom z Niemiec, za tak poważne potraktowanie tego problemu w naszej dyskusji.

Lista dyskusyjna LEKARZE

opracował na podstawie wypowiedzi uczestników listy : lek. Grzegorz Kurdziel