Wszyscy pamiętamy zeszłoroczne skargi pacjentów na trudności z otrzymaniem skierowania do specjalisty od lekarza POZ-u. W tym roku postanowiono to zmienić. Lekarze rodzinni nie płacą już z własnej puli za konsultacje skierowanych przez siebie pacjentów. Za badania te płaci specjalistom bezpośrednio Kasa Chorych. Ale nadal obowiązuje zasada otrzymania najpierw skierowania od lekarza rodzinnego. Lekarze specjaliści pouczają swoich pacjentów, że tylko oni potrafią dobrze leczyć i że lekarze POZ-u mają obowiązek wydać im odpowiednie skierowanie. Lekarze rodzinni buntują się przeciwko takiej opinii. Uważają, że to oni powinni decydować kiedy i do jakiego specjalisty powinien udać się ich pacjent. Rodzi się więc pytanie - czy takie skierowania są w ogóle potrzebne. Czy nie prowadzą one do niezdrowej konkurencyjności wśród samych lekarzy, czy nie można by tych zasad jeszcze jakoś zmienić. I czy to tylko polski wymysł, czy też w innych krajach są podobne problemy. A jeżeli są, to w jaki sposób się je rozwiązuje. Na początek proponuję dwie wypowiedzi z Niemiec -
... nie zgadzam się z opinią, jakoby tylko lekarze specjaliści w Niemczech
byli w stanie prawidłowo dbać o zdrowie pacjentów, gdyż lekarze domowi
nic nie wiedzą i na niczym się nie znają. Osoby wypowiadające takie sądy
nie chcą zrozumieć, że obecnie lekarze domowi to głównie specjaliści chorób
ogólnych i interny, czyli fachowcy że specjalizacją trwającą co najmniej
4 - 5 lat. Wielu z nich ma nawet dodatkowe specjalizacje (np. z chirurgii
albo dermatologii), a praktyki lekarzy domowych otwierają z najróżniejszych
powodów - często finansowych lub osobistych. Dlatego myślę, że obecna niechęć
specjalistów do lekarzy domowych jest raczej spowodowana zmianami w finansowaniu
specjalistycznej ochrony zdrowia w Niemczech. Jeszcze do ubiegłego roku
lekarze specjaliści byli grupą lepiej płatną niż lekarze domowi. Było to
związane że sposobem finansowania usług ochrony zdrowia. W Niemczech kasy
chorych plącą łączne honorarium dla ogółu lekarzy praktykujących, a podział
tych pieniędzy zostawiają samorządowi lekarskiemu. Samorząd lekarski, w
którym lekarze specjaliści mają wyraźną przewagę, opracował zasady rozdzielania
pieniędzy w zależności od ilości tzw. punktów, których ilość jest stała,
ale wartość w fenigach zmienia się co kwartał, w zależności od ilości wykonanych
badań. Pomnożenie całej ilości punktów z ich wartością w fenigach jest
równa honorariom lekarza. Dzięki oferowanym przez specjalistów usługom
medycznym z użyciem posiadanej przez nich aparatury diagnostycznej (np.
aparatów CT, gastroskopów, MRT, EEG) praca specjalistów była lepiej płatna
niż praca lekarzy domowych. Dało to określone negatywne skutki - w ostatnim
20-leciu nieproporcjonalnie zwiększyła się ilość specjalistów i ilość wykonywanych
przez nich zabiegów diagnostycznych. Obecnie, w przeliczeniu na 1 mieszkańca,
w Niemczech robi się najwięcej badań cennikowych (tzw. Herzkatheter) naczyń
wieńcowych A chyba Niemcy nie są więcej chorzy niż Amerykanie czy
Anglicy?
Ale od tego roku, dzięki zmianom w przepisach wprowadzonych przez ministerstwo
zdrowia, te kombinacje będą już niemożliwe albowiem specjaliści i domowi
dostaną do podziału odrębną pulę pieniędzy, czyli im więcej będą specjaliści
używać swych aparatów, tym bardziej będzie spadać wartość ich punktów.
Ale teraz tylko ich punktów, a nie punktów lekarzy domowych jak dotychczas.
Jak więc teraz będzie wyglądać współpraca lekarzy domowych i specjalistów.
Myślę, że dobrze. Lekarz domowy w Niemczech dostaje pewna ilość punktów
(około 500-600 na kwartał na 1-go członka kasy chorych - za rencistę jest
trochę więcej) w czym jest zawarta prawie cala jego praca i płaca. Inaczej
mówiąc ma pewną granicę pracy do wykonania. Poza nią im więcej by sam zrobił
przy swoim pacjencie, tym większa część jego pracy byłaby za darmo, czyli
bez ekwiwalentu finansowego. Dlatego każdy lekarz domowy ma swoich specjalistów,
z którymi bliżej współpracuje i do których posyła swoich pacjentów na badania
albo wspólne leczenie. Czasem zdarza się, że wysyłając pacjenta do specjalisty
na badanie zleceniowe - pacjent jest przez tego kolegę przejmowany (czyli
jako lekarz domowy traci się pacjenta i nie dostaje listu z opinią specjalisty).
A że każdy pacjent to pieniądze - mówiąc po prostu ukradziony. Nie jest
to zjawisko zbyt częste, gdyż wszyscy wiedzą, że po raz drugi żaden lekarz
domowy nie pośle swojego pacjenta na taką konsultację...".
... wcale nie uważam, że wszyscy lekarze domowi są nieukami. Ale nadal uważam, że właśnie wśród nich jest najwięcej nieuków. Musisz przecież pamiętać, że jeszcze do niedawna każdy, kto chociaż rok popracował mógł zostać lekarzem domowym. Na szczęście się to zmieniło, tak, że obecnie większość lekarzy domowych posiada dobre doświadczenie praktyczne. A że niektórzy z nich myślą, że wszystko umieją, to nie jest tylko problem niemiecki. W przeciwieństwie do innych znanych mi systemów służby zdrowia nie ma w Niemczech przymusu dokształcania. A szkoda. Żeby być porządnie wykształconym specjalista potrzeba przynajmniej 6 lat pracy specjalizacyjnej. Nie mogę także mieć żalu, ani uczucia nienawiści do lekarza domowego, jak mi się niesłusznie insynuuje. W Niemczech pacjent, aby dostać się do specjalisty nie potrzebuje skierowania od lekarza domowego. Toteż i 70% pacjentów idzie prosto do fachowca. Taka jest rzeczywistość. Zresztą jestem pewien, że nawet jakby wprowadzono, za wzorem polskim czy brytyjskim, model przymusowego lekarza domowego, praktyki specjalistyczne i tak będą dobrze prosperowały, ponieważ mamy do czynienia z pacjentami, którzy wiedza, że lekarz ogólny nie powinien badać ginekologicznie albo usuwać ciało obce z oka, co niestety zbyt często się zdarza. Mamy wiele przykładów głupoty i zaniedbań ze strony medycyny pierwszego frontu. Myślę, że podobnie jest w Polsce i w innych krajach Europy. Uważam, że lekarze domowi powinni być czynnikami sterującymi, albo zawiadującymi pacjentem, a przy tym powinni się bardziej kierować dobrem pacjenta, niż względami ekonomicznymi (chociaż one tez są ważne). Można więc przyjąć, że lekarz ogólny jest niezbędny, ponieważ w jakiś sposób trzeba leczenie i jego koszty trzymać w ryzach. Gdyby było przy tym mniej agresywności i arogancji, wszystkim byłoby, i to pod każdym względem, lepiej...".
Jak widać tej agresywności jest dużo w obu wypowiedziach. Każdy z dyskutantów widzi sprawy medycyny w Niemczech ze swojej perspektywy. Specjaliści denerwują się, że się ich ignoruje i że specjalistyczna diagnostyka na tym cierpi. Lekarze ogólni czują się pokrzywdzeni, że ich specjalizacji i ich pracy nie docenia się. I podobnie dzieje się w Polsce. Także u nas lekarze specjaliści z rezerwą odnoszą się do swoich kolegów ze specjalizacjami lekarza rodzinnego czy medycyny ogólnej. Jak się jednak skończy ta nieufność. Zostanie rozwiązana, czy też wprost przeciwnie, zaostrzy się jeszcze bardziej. Oto dalsza część frapującej dyskusji dwóch niemieckich lekarzy -
... nieprawdą jest, że lekarzevspecjaliści mieliby jakoby podkradać
pacjentów lekarzom domowym. Są wprawdzie wyjątki, ale w sumie nieważne.
Prawdą jest natomiast, że wśród lekarzy domowych rozpleniła się ostatni
zawiść do specjalistów. Wysoce niekoleżeńskie praktyki werbowania pacjentów
na dyżurach. O mało co stan wojny. Z tego wynikają konflikty przede wszystkim
lekarzy domowych z ortopedami, pediatrami i rzadziej z niektórymi innymi
specjalistami. Neurolodzy i psychiatrzy, o ile się rozeznaje nie powodują
tego typu kłopotów, choć się zdarza, że ma się nam za złe, że okresowo
badamy psychotyków albo pacjentów z epilepsja i kontrolujemy leczenie.
To leczenie jest niekiedy trudne, wymaga diagnostyki kontrolnej i w zasadzie
powinno zostać przekazane specjaliście. Niestety nie wszyscy lekarze domowi
to rozumieją.
Kolega dysputant twierdzi, że wprowadzenie odrębnych pul płacy dla
specjalistów i lekarzy domowych stworzy tym ostatnim kłopoty, i że to jest
powodem złości i niechęci. Jest to nieprawda. Każdy szanujący się specjalista
wie, że na kasach chorych nie można polegać, i że nie można budować egzystencji
tylko w oparciu o kasowe świadczenia medyczne. Stąd wśród nas tendencja
do wzmożenia działalności prywatnej, orzeczniczej itp., która przynosi
dobre zyski nieosiągalne zresztą przez lekarzy domowych (nawet tych, którzy
kiedyś pracowali jako specjaliści, a teraz ze względów ekonomicznych stworzyli
praktyki ogólne). Niestety trzeba stwierdzić, że pazerność kolegów, którzy
nie maja tych możliwości jako fachowcy, nie ma granic. Akupunktura po parotygodniowym
kursie, terapia ozonowa i inne graniczące ze znachorstwem terapie (choćby
wzmacniające zastrzyki witaminowe) to ewidentne naciąganie pacjenta nie
prowadzące bynajmniej do poprawy pozycji społecznej lekarzy. Dopóty dopóki
będzie panowała w Niemczech walka o koryto, dopóty dopóki będą praktykowali
koledzy o poglądach podobnych do tych wyżej przytoczonych, nie będzie medycyny
na poziomie, nie będzie koleżeństwa, a tylko walka podjazdowa typu wolnej
amerykanki. Donosy i oczernianie kolegów przed pacjentem należą do spektrum
działań taktycznych w naszym lekarskim środowisku. Ale rozpisałem
się chyba niepotrzebnie. Nasze problemy w porównaniu do walki kolegów
- czy specjalistów, czy też lekarzy domowych w Polsce - są bagatelne
i niemal śmieszne. Dlatego żal mi ludzi (niezależnie od tego czy ich lubię,
czy organicznie nie cierpię), którzy nie umieją się cieszyć tym co maja,
a w Niemczech, o ile wiem i pomimo plajt, jest niewielu lekarzy, którzy
klepią biedę...".
... lubisz popadać w skrajności. Mówisz o konkurencyjności wśród lekarzy,
a przecież wiesz, że w Niemczech każdy lekarz, zarówno domowy jak i specjalista
maja carte blanche, czyli przez oddany im dowód członkostwa pacjenta
w kasie chorych, mogą oni rozliczać z kasa chorych (rożne leczenia są zryczałtowane
i ograniczone, ale w normalnym przypadku prawie nie sprawdzane przez nikogo)
to co z pacjentem robili przez kwartał. W zasadzie jedynym czynnikiem hamującym
jest nasza własna uczciwość.
A co do obowiązkowego kształcenia zawodowego. Całe szczęście, że go
nie ma, bo dzięki temu każdy może się kształcić indywidualnie, tak jak
to on uważa za stosowne. Według swoich potrzeb i zamiłowań. Gdyby było
to obowiązkiem politycy niewątpliwie ustaliliby niepraktyczne, czasochłonne
i zapewne niepotrzebne z punktu widzenia praktycznego ćwiczenia i wykłady.
A nawet tutaj specjalistom jest lepiej. Większość specjalistów, mimo że
są do tego według prawa zobowiązani, w ogóle nie robi wizyt domowych u
pacjentów. A te wizyty (poza obszernymi godzinami ordynacyjnymi) są codziennym
chlebem lekarzy domowych, którzy często pracują po 70 (i więcej) godzin
na tydzień. Dlatego specjalista ma więcej czasu wolnego na dokształcanie
niż lekarz domowy. Mimo to jestem przekonany, że większość lekarzy domowych
nie zaniedbuje swojej, ciągle się przecież zmieniającej, wiedzy fachowej.
Także twoje mniemanie, że 70% wszystkich pacjentów udaje się od razu do
lekarza specjalisty, nie wydaje się prawdziwe, ponieważ nie jest potwierdzone
przez statystykę. Procent ten jest na pewno dużo mniejszy. Przeciętny pacjent
nie wie, do jakiego specjalisty miałby się ze swoimi dolegliwościami udać...".
I tutaj muszę zaprotestować. Jak na razie nie obserwuję wśród lekarzy pracujących w Polsce takiej wrogości i zacietrzewienia jakie zaprezentowali w swoich wypowiedziach nasi dwaj koledzy z zachodu. Nie zauważyłem, pomimo znacznie trudniejszej sytuacji finansowej w polskiej ochronie zdrowia. A może nie ma jej właśnie dzięki temu, że ta sytuacja jest taka trudna i to wszystko jest jeszcze przed nami. W takim wypadku ta wymiana uwag pozwalająca na poznanie nastrojów wśród niemieckich lekarzy po wprowadzeniu zmian w systemie ochronie zdrowia może być dla nas bardzo pouczająca. Dzięki niej możemy sobie wyobrazić, jakie mogą być nastroje wśród polskich lekarzy, w miarę dalszego rozwoju reformy ochrony zdrowia. Stąd też pytanie: czy rzeczywiście w Niemczech jest aż tak źle i czy podobnie dzieje się w innych krajach?
... Nie za bardzo wiem, o co wam chodzi - pisze lekarz ze Szwecji. - Osobiście uważam, że zbiłbym majątek ograniczając się do relatywnie pobieżnego badania, wywiadu i ... rekomendacji do kogo iść! Daj Boże specjalistom jak najwięcej z dalszej części diagnostyki i leczenia! Nie ma mowy o jakiejkolwiek niezdrowej konkurencji - mając orientację i doświadczenie z branży ogólnomedycznej (choć w tym przypadku w ograniczonej grupie wiekowej) - nie cierpiałbym na niedobór pacjentów. Wręcz przeciwnie - toż to ilość wręcz nie do przerobienia, nawet uwzględniając paruset konkurentów po fachu! Choć przyznam, że wybrane jednostki chorobowe diagnozowałbym i leczył samodzielnie prawdopodobnie z równie dobrym efektem dla pacjenta. Ale już skomplikowana (i droga!) diagnostyka oraz skomplikowane leczenie świetnie nadaje się dla specjalisty. Takie np. ciało obce w oku - a po co mi bawić się w to ryzykując być może nie całkiem optymalną diagnostykę i leczenie, a co za tym tez idzie odpowiedzialność zawodowa (pomijając już wszystko inne). Do tego przy relatywnie niewielkim zysku finansowym. W tym czasie przyjmę 2-3 innych pacjentów co da mi na pewno lepszy wynik finansowy...".
Z kolei lekarz z Kanady pisze tak -
...można powiedzieć, że pozycja GP (lekarza rodzinnego - przyp.
red.) w Kanadzie jest z pewnością inna niż w Niemczech. Wynika to z wielu
przesłanek. Po pierwsze wynika to z tego, że GP uważany jest tutaj za gatekeeper
systemu. Uważa się , że pacjent zreferowany do konsultacji czy badań specjalistycznych
ma mniejsze szanse nadużycia systemu, niż szukający specjalisty na własną
rękę. Ogólna proporcja jest taka, że połowa pracujących lekarzy to GP,
a połowa to specjaliści. Istnienie takiej sytuacji wymusza struktura opłat
dla lekarzy. Pacjent referowany przez GP przynosi specjaliście
o parę dolarów więcej, niż niereferowany. Po wtóre, pacjenci niereferowani
są częściej kontrolowani przez władze ochrony zdrowia prowincji. W razie
stwierdzenia nieprawidłowości w postępowaniu diagnostycznym lub leczniczym
trzeba zwracać pieniądze. A to się chyba nikomu nie podoba. Dla przykładu
- pediatra za konsultacje dostaje około $120 a za wizytę bez skierowania
dostałby tylko $20. Pediatrzy maja największe chyba stawki za konsultacje,
ale należą do grup specjalistów najmniej zarabiających. Jest tak oczywiście
dlatego, że pediatrzy potrzebują dużo wiecej czasu na wizytę niż inni specjalisci.
Dzieci, zwłaszcza małe, nie tak od razu wstrzymają oddech, kiedy się je
o to poprosi, a rozmowa z rodzicami czesto wymaga wiecej czasu niz samo
badanie.
Inną rolą jest tzw. guiding, czyli prowadzenie pacjenta w systemie
ochrony zdrowia. I w tym jest sens. Bowiem pacjent z zawrotami głowy może
mieć schorzenie błędnika albo schorzenie neurologiczne. I od GP zależy
kto i w jakiej kolejności idzie do określonego specjalisty. Czy robić CT
(tomografię komputerową) zaraz czy jeszcze trochę poczekać. Podobnie pacjent
z bólami w klatce piersiowej może wcale nie być skierowany do kardiologa.
Jak wiemy w blisko połowie przypadków wystarczy podanie inhibitorów pompy
wodorowej. Ale decyzja o tym kogo i jak traktować zależy od GP. Chociaż
z drugiej strony różnie to wygląda w różnych prowincjach ogólnie. W Nowej
Szkocji np. pediatrzy są głównie konsultantami. Niewielki procent
ich praktyki to primary care - lekarze pierwszego kontaktu.
Sprawa zarobków - jest wielu lekarzy domowych zarabiających więcej
niż specjaliści. Są specjalizacje gdzie dochody są bardzo duże. Okuliści,
kardiochirurdzy, laryngolodzy, radiolodzy zarabiają dużo więcej niż inni
z lekarzami domowymi włącznie. Mimo tych różnic i pewnych zawiści o wysokość
zarobków w Kanadzie otwartych pyskówek nie ma. Lekarze specjaliści są zależni
od lekarzy domowych bo od nich dostają skierowania. Jeśli wiec źle traktują
lekarza domowego to ten wyśle pacjenta do specjalisty, który go dobrze
traktuje. To szczególnie widać w dużych miastach, gdzie jest więcej specjalistów.
Pewnie, że zdarzają się konflikty miedzy lekarzami, ale konfliktów tych
jest mało i nie często się o tym słyszy...".
... Prawie DM 200,- za konsultacje (ekwiwalent przeliczeniowy kanadyjskiego honorarium) jest tutaj w Niemczech tylko w sferze marzeń - odpowiada na to lekarz z Niemiec. - Przy takich informacjach nie dziwię się już, że ludzie myślą, że zarabiamy krocie. A tymczasem lekarz w niemczech za normalny 12-kanalowy EKG dostaje około DM 17-, za badanie od stop do głów DM 27-, a za wizytę domowa DM 18-. Hydraulik albo ślusarz (jeśli w ogóle przyjdzie do domu i to nie zaraz) zażąda za sam przyjazd co najmniej DM 50-. Mój specjalista od komputerów bierze DM 200,- za godzinę i DM 195- za przyjazd...".
Tymczasem gdy lekarze rodzinni i lekarze specjaliści toczą takie zażarte
dysputy pod ich bokiem wyrasta nowa (a może stara) konkurencja. Bo czy
wiecie, że w Europie istnieją znachorzy. I to nie tylko istnieją. Wprost
doskonale prosperują. Nigdy nie spodziewałbym się, że w tak europejskim
kraju jakim są Niemcy może istnieć ten zawód. Ale, jak się okazuje, nie
tylko istnieje - ma się całkiem dobrze. Niemieccy znachorzy nie potrzebują
jakiegokolwiek wykształcenia medycznego. Jedyną podstawa do otworzenia
praktyki jako tzw.Heilpraktiker jest zdanie w sumie dość łatwego i krótkiego
egzaminu przed lekarzem z miejscowego urzędu zdrowia. Na tym egzaminie
kandydat nie musi wykazać się znajomością medycyny. Wystarczy, aby znał
choroby, których nie wolno mu leczyć (np. gruźlicy). Po zdaniu takiego
egzaminu otrzymuje się uprawnienia dzięki którym można otworzyć swoją własną
praktykę i leczyć ludzi, przepisując im najróżniejsze (podobno często
dość dziwaczne) specyfiki. Można też -przypomnę, że bez żadnego medycznego
wykształcenia - dawać zastrzyki, podłączać kroplówki, robić EKG itp. Inkasowane
za te czynności opłaty są często wielokrotnie wyższe niż opłaty pobierane
przez lekarzy posiadających wieloletnie studia, praktykę i specjalizację.
Dlatego porównanie lekarzy domowych do znachorów można uważać za obraźliwe.
Copyright(C): Lista dyskusyjna polskich i polonijnych lekarzy LEKARZE
Most recent revision June 30, 2000