Pomoc doraźna

Po wielu miesiącach oczekiwania pod koniec ubiegłego roku została uchwalona ustawa o ratownictwie medycznym. Na jej podstawie zaczynają w Polsce powstawać nowe oddziały ratownictwa. Najczęściej mówi się o powołaniu w województwach wspólnego dla straży pożarnej, policji i pogotowia centrum wypadkowego, któremu podlegały by rozlokowane co 20 - 30 km, zlokalizowane przy szpitalach w większych miejscowościach, oddziały ratowniczo-wypadkowe. Projekt taki istnieje już w Małopolsce. Ma go także województwo Kujawsko-Pomorskie. Toruńscy strażacy chyba jako pierwsi w Polsce zaczęli szkolić się solidnie w reanimacji i udzielaniu pierwszej pomocy. Takie same przeszkolenia, mam nadzieję, czekają także policjantów. Rozwiązanie to znane jest w Ameryce Północnej jako "System 911". Wykręcenie tego numeru powoduje połączenie telefonującego z jednym stanowiskiem dyspozycyjnym, które ma do dyspozycji zarówno 'Ambulance' , jak i policje i straż pożarną. Przy użyciu systemu komputerowego pozwala to na jednoczesne wysłanie na miejsce tragedii jednostek z tych trzech departamentów (zwłaszcza sprawdza się to w mieście, gdzie i straż pożarna, i pogotowie, i policja znajdują się w gestii władz miasta). Możliwe jest w tym układzie, takie dobranie wysyłanych jednostek, aby na miejscu nie było za dużo straży pożarnej, a za mało policji. Dyspozytor ma ponadto na ekranie zestaw standartowych pytań , dobrany do danej, zgłaszanej sytuacji. Wprowadzenie takiego systemu, oczywiście po odpowiednim dostosowaniu do polskich realiów, może także i u nas poprawić działania w zakresie pierwszej pomocy. Gdzie w takim razie będzie miejsce dla dotychczasowych oddziałów pogotowia ratunkowego. Spróbujmy zobaczyć jakie czekają nas zmiany i jak sprawa medycznej pomocy doraźnej jest rozwiązana w innych krajach.

"W Anglii rolę Pogotowia Ratunkowego pełnią oddziały tzw. 'Paramedic' - napisał mi jeden z przyjaciół - których ambulanse jeżdżą do przypadków nagłych zachorowań i wypadków drogowych. Są to samodzielne oddziały pomocy doraźnej - niezależne od szpitala i rozliczające się ze szpitalem za wykonane usługi. Obsługę ambulansu 'Paramedic' stanowią osoby, które po przeszkoleniu w szpitalu (m.in. na oddziałach chirurgii, kardiologii, anestezjologii i OIOM-u) i zdaniu specjalnego egzaminu otrzymują specjalne uprawnienia. Nie są to więc lekarze, chociaż często są to osoby związane już wcześniej z medycyną - pielęgniarze lub sanitariusze. Są świetni w swoim fachu. Robią prawie wszystko. Jeżeli w drodze mają kłopoty z pacjentem to drogą radiową mogą konsultować się z lekarzem oddziału pierwszej pomocy (tzw. 'Accident & Emergency') szpitala, do którego wiozą pacjenta. Ten sam lekarz, który ma w tym dniu dyżur w szpitalu (lekarz nie dyżuruje w oddziale 'Paramedic') jedzie także na miejsce wypadku jeżeli dojdzie do większej katastrofy, w której jest duża ilość poszkodowanych. Podlegają mu wtedy wszystkie służby medyczne. To on kieruje pierwszeństwem w udzielaniu pomocy i kolejnością transportu do mającego w danym dniu dyżur szpitala. Każde wezwanie do chorego kończy się przewiezieniem pacjenta do szpitala celem zbadania go i podjęcia dalszej decyzji o leczeniu. Jeżeli pacjent nie został zakwalifikowany do leczenia szpitalnego, ale nie może sam wrócić do domu to odwozi go karetka transportowa. W Anglii nie ma żadnych odmów przyjazdu. Nikt nikogo nie straszy, ani nie każe za wezwanie, które zostało uznane za niepotrzebne.
Jednak do 'normalnych' zachorowań jeżdżą lekarze domowi. Jeżeli zajdzie taka potrzeba mogą oni wezwać karetkę aby przewieź chorego do szpitala, ale wtedy w takim zespole nie ma nikogo z dyplomem 'Paramedic'- jedzie zwykła obsługa transportowa. Jeżeli natomiast potrzebny jest transport pacjenta z jednego szpitala do innego szpitala to zabezpieczenie lekarsko - pielęgniarskie zapewnia oddział proszący o taki transport...".

Podobnie jak w Anglii sprawa pomocy doraźnej jest też rozwiązana w Kanadzie. Tam także istnieją specjalne oddziały udzielające pierwszej pomocy medycznej i tam także oddziały te zorganizowane są zupełnie inaczej niż w Polsce. Oto jak sprawę pomocy doraźnej w swoim kraju widzi lekarz z Kanady -

"...W Ontario (prowincja Kanady - przyp. red.) nie ma innych oddziałów pomocy doraźnej niż istniejące przy niektórych szpitalach oddziały 'Emergency Department'. Pracujący na nich lekarze są wyszkoleni w pomocy doraźnej na poziomie 'family doctor' czyli lekarzy rodzinnych. Teoretycznie nadzorowani są oni przez 'specjalist in emergency medicine' (można to przetłumaczyć jako specjalistę z pomocy doraźnej). Jest to jakby nadspecjalizacja po specjalizacji z chorób wewnętrznych albo anestezjologii. Piszę teoretycznie, ponieważ na oddziale 'emergency' w naszym szpitalu, który jest największym szpitalem w całym Ontario, nie mamy zatrudnionego na stałe specjalisty w 'emergency medicine'. Względy oszczędnościowe. Jeżeli jest taka potrzeba to na wezwanie lekarza z 'emergency' do szpitala przyjeżdża każdy potrzebny specjalista. Lekarzy specjalistów zawiadamia się telefonicznie lub na 'page'. Czas odpowiedzi na 'page' wynoszący 15 minut i czas 30 minut wyznaczony na przyjazd do szpitala jest przez wszystkich przestrzegany. Zanim lekarz specjalista dojedzie do szpitala pacjent jest stabilizowany przez lekarza rodzinnego, który akurat pełni dyżur. On to wydaje zlecenia na badania specjalistyczne, jak zdjęcia rtg czy CT-scan. Oczywiście droższe badania są uzgadniane ze specjalistą telefonicznie. Pacjent po ustaleniu diagnozy jest przewożony na odpowiedni oddział np 'Intensive Care" lub na salę operacyjną.
Do chorych lekarze na ogół nie jeżdżą. Wizyty domowe są rzadkie i wykonywane tylko przez niektórch lekarzy rodzinnych. Z reguły w przypadku zawału czy napadu astmy po pacjenta jedzie ambulans. 'Paramedic' podaje leki, a następnie pacjent jest transportowany do szpitala. Do wypadków drogowych lekarze także nie jeżdżą. W Ontario mamy 'Ambulance servises'. Jest to odpowiednik pogotowia ratunkowego. Karetki, z reguły duże Fordy , są wyposażone w kompletny sprzęt resuscytacyjny. Są one obsługiwane przez tzw 'paramedics'. Maja oni kompletne przeszkolenie w reanimacji włączając intubację, dożylne przetaczanie płynów, usztywnianie kręgosłupa, masaż serca automatyczny czy ręczny itp. Są świetnie przeszkoleni i dumni, że w reanimacji są lepsi od lekarzy. Wielokrotnie są to przeszkoleni pielęgniarze lub pielęgniarki ale niekoniecznie musza mieć skończoną szkołę pielęgniarską. Do wypadków samochodowych automatycznie wzywa się ambulanse, policję i straż pożarną. Straż pożarna jest wyposażona w specjalne dźwigi do rozciągania zgniecionych samochodów, palniki do ciecia metalu i ręczny sprzęt do rozcinania cieńszych blach. Pacjent jest na miejscu stabilizowany, kręgosłup usztywniany, płyny dożylne są przetaczane. W przypadku masowego wypadku kilku dodatkowych lekarzy rodzinnych i specjalistów jest wzywanych do szpitala, zanim jeszcze pacjenci zaczną być przywożeni. Dodać jeszcze muszę, ze główne autostrady są kontrolowane przez monitory. Dyżurny siedzący w centrali widzi wypadek na autostradzie i wysyła natychmiast ambulans czy nawet helikoptery do transportu rannych...".

Również w Szwecji pogotowie ratunkowe jako takie nie istnieje. Chociaż z drugiej strony może to właśnie Szwecja ma najbardziej rozbudowany system pomocy doraźnej, ponieważ jest tam tyle niosących pierwszą pomoc organizacji, że łatwo się w tym pogubić. Zresztą proszę zobaczyć -

"... W Szwecji lekarze do wypadków nie jeżdżą. Jeżdżą do nich 'paramedics'. Szwedzi nie są z tego powodu zadowoleni więc niedawno zapadła decyzja, że 'paramedics' musza się dokształcić i zdobyć minimum kwalifikacje pielęgniarskie. Nie wiadomo tylko jak mają to zrobić. Na razie wygląda to tak, że w zasadzie powinni zwolnić się z pracy i kształcić na własny koszt. Potem będą jednak tak samo źle opłacani, wiec oczywiście niekt tego nie robi - napisał do mnie kolegoa ze Szwecji. - Ponadto do wypadków jeździ straż pożarna, a raczej specjalne zespoły ratownicze - podobne do 'paramedics' ale lepiej wyposażone i lepiej wyszkolone jeśli chodzi o wypadki drogowe.
Poza tym są karetki jeżdżące do ciężkich przypadków zwane u nas 'akut bil' (dosłownie znaczy to 'ostry samochód') - zawsze z lekarzem i często także z pielęgniarka. Są też zespoły ratowników poruszające się helikopterami (jest ich nawet sporo, choć od paru lat jakby mniej niż dawniej). Zespoły te pozostają w gestii władz wyższego szczebla - polskim odpowiednikiem mogłyby tutaj być władze wojewódzkie. W takim zespole zawsze jest lekarz (zwykle anestezjolog lub chirurg) + minimum 1 pielęgniarka + minimum 1 ratownik 'paramedic'. Wszyscy specjalnie przeszkoleni. Takie zespoły często działają we współpracy z lotnictwem wojskowym użyczającym helikopter i 1 lub nawet 2 pilotów. Dla jasności - zwykle są to ciężkie helikoptery wojskowe o bardzo dużym zasięgu, przystosowane do operowania w każdych warunkach - także daleko nad morzem są wiec odpowiednikiem zespołów SAR. Są także w strukturach państwowej służby zdrowia i straży pożarnej zarządzane centralnie specjalne zespoły ratownictwa - na wypadek np. skażenia środkami chemicznymi lub promieniotwórczymi.
Do nagłych zachorowań wzywa się "paramedics", a gdy mniej groźne - jedzie dyżurny 'lekarz domowy'. Można też poradzić się telefonicznie, przez 24 godziny na dobę, z lekarzem dyżurnym - jakby rejonowym czy też dzielnicowym - siedzącym w domu pod telefonem. Można zadzwonić na izbę przyjęć do szpitala - zawsze jako pierwsza odpowiada pielęgniarka prosząca do telefonu lekarza dyżurnego dopiero w razie potrzeby (tzn. gdy sama uzna, że jest to potrzebne, ale nie wtedy, gdy ktoś tak chce). Izby przyjęć zwane po szwedzku 'akuten' to dość szczególna sprawa. Istnieją w strukturach szpitali, ale raczej tylko tych większych. Personel to pielęgniarki zatrudnione na stałe tylko na izbie. Lekarze natomiast są dochodzący na zasadzie dyżurów... z oddziałów szpitalnych. Co istotne - poza OIOM (Oddział Intensywnej Opieki Medycznej), Rtg i dyżurem w centralnym laboratorium - nie ma lekarzy dyżurnych na oddziałach. Dyżurujący w nocy na izbie przyjęć odpowiada także za pilne konsultacje na oddziale. W największych szpitalach są oddzielne izby przyjęć: internistyczna, chirurgiczna, pediatryczna itd. Na każdej 1 do 2 lekarzy tzw 'primarjour' (młodych, przeszkolonych w podstawowym zakresie), a często także 'mellanjour' (średniozaawansowanych w szkoleniu - jednak dużo bardziej doświadczonych od tych pierwszych). W rezerwie jest 'bakjour' (śmieszna dla mnie nazwa - oznacza 'tylny') - lekarz najbardziej doświadczony, ale czuwający u siebie w domu i mający obowiązek stawienia się w szpitalu dopiero w razie potrzeby w czasie maksimum 30 minut.
Niektóre izby przyjęć (u nas jest to interna) mają pod swoja opieką specjalne oddziały obserwacyjne, gdzie kładzie się pacjenta do czasu oceny specjalistycznej w dniu następnym, ale czasem także wtedy, gdy wydaje się, że dany przypadek nie powinien wymagać długotrwałej czy wysokospecjalistycznej pomocy. Co ciekawe - w wielu szpitalach nie ma dyżurnego na OIOK-u (Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej) lekarza. Odpowiada za to "mellanjour" internistyczny.
Powinieneś jeszcze wiedzieć, że w Szwecji pogotowiem, strażą pożarną, policją, ratownictwem morskim i górskim kieruje wspólna centrala alarmowa SOS. Tak samo jak w USA spotakasz się tam pod nr telefonu 112 ze standardową procedurą pytań mających na celu określenie ile i jakie służby należy skierować do danego wypadku. W centrali takiej pracuja stale zatrudnieni, lub czasowo pelniacy dyzury (np. policjanci). Zawsze jest jednak na miejscu lekarz - dyzurny konsultant.
Jeżeli jedna stacja zostanie zablokowana banalnymi pytaniami, np. do jakiego lekarza zwrócić się o poradę lub co zażyć na niestrawność rozmowa telefoniczna jest przełączana automatycznie do następnej centrali regionalnej..." - napisał mi przyjaciel ze Szwecji.

Podobnie jak w Szwecji wygląda sytuacja pomocy doraźnej w Norwegii. Podobnie, a może nawet jeszcze bardziej 'socjalistycznie' niż można by się tego spodziewać po skądinąd tym sympatycznym kraju i jego mieszkańcach -

"... Wszelkie problemy medyczne, i te banalne i te poważne, poza godzinami działania normalnych gabinetów lekarskich załatwią tzw. 'Legevakt' - coś w rodzaju obowiązkowej lekarskiej pomocy doraźnej. Obowiązek zorganizowania tego rodzaju całodobowych usług lekarskich spoczywa na gminie zwanej po norwesku 'kommune'. Gmina musi zorganizować lokal, potrzebny podstawowy sprzęt i oraz niezbędny do udzielania pomocy personel. Najczęściej dyżury takie pełnią lekarze rodzinni, ale każdy lekarz zamieszkały w danej gminie może teoretycznie zostać zmuszony do tego rodzaju dyżurów. Z obowiązku dyżurowego zwalnia jedynie wiek powyżej 65 lat, poważna choroba, dyżur w szpitalu, ciąża lub konieczność sprawowania opieki nad małym dzieckiem. Lekarz dyżuruje albo we własnym gabinecie albo w specjalnych lokalach 'legevaktu'. Do pacjentów, którzy nie mogą do niego przyjechać jeździ, najczęściej własnym, samochodem. Jeśli problem (typu np. drobne szycie rany lub leczenie zapalenia płuc) da się załatwić od ręki, to załatwia. Jeśli po zbadaniu pacjenta uważa, że pacjent powinien być przyjęty do szpitala, to zamawia karetkę (karetka jest bez lekarza - najczęściej jej obsada to dwóch 'paramedics' po specjalnej szkole dla 'paramedics' bez uprawnień lekarza) i dzwoni do lekarza dyżurującego w szpitalu, któremu referuje pacjenta - opisuje problem, wcześniejszą historię choroby, rodzaj dotychczas stosowanych leków oraz ilość czasu jaką zajmie transport na izbę przyjęć (to ostatnie jest tutaj bardzo ważne, bo w grę wchodzą często duże odległości). Jeśli sprawa jest pilna - np. wypadek drogowy, ostre bóle w klatce piersiowej, duszności - to wzywana jest od razu karetka albo helikopter przez centrale 'ostrych zgłoszeń' (telefon nr 113 jest znany w Norwegii każdemu). W obsłudze helikoptera zawsze jest lekarz. Wg statystyki 90% zgłoszeń załatwia lekarz pierwszego kontaktu, pozostałe 10% zostaje odesłane do szpitala. Na izbie przyjęć dyżurują najmłodsi lekarze. Często są to, podobnie zresztą jak w Szwecji, studenci, stażyści lub lekarze zaraz po stażu. Jest to naprawdę idiotyczny system, w którym np. świeży zawał wpada w ręce młodzików bladego pojęcia nie mających o EKG. Jak to nazwać? Nieodpowiedzialność? Brak wyobraźni u decydentów ochrony zdrowia?
'Legevakty' podlegają organizacyjnie gminom, organizacja i koordynacja transportu podlega 'fylkeskommune' czyli województwom, transportem powietrznym zajmuje się oddzielna firma finansowana bezpośrednio z kasy państwowej. Bywają też prywatne nie-komunalne 'legevakty', w których pobiera się dodatkowe opłaty od pacjenta - ale to jest margines działalności w pomocy doraźnej...".

Wydaje mi się, że bezpośrednie porównywanie systemu norweskiego, szwedzkiego czy kanadyjskiego na polskie warunki zreformowanej ochrony zdrowia nie jest na razie możliwe. W odróżnieniu od Polski w krajach tych nadal jeszcze jest łatwiejszy dostęp do telefonu i do samochodu. Ale przede wszystkim poziom nakładów na ochronę zdrowia są na razie nieporównywalne. Mimo tego większość pacjentów przybywa na izbę przyjęć zachodnich szpitali albo taksówka albo własnym samochodem. Tam po prostu lekarzy się szanuje. Może zresztą też dlatego, że i oni sami potrafią się szanować. Podobnie zresztą jak u naszych zachodnich sąsiadów -

"... W Niemczech istnieją rożne formy pomocy doraźnej. W nagłych przypadkach zagrożenia zdrowia lub życia albo do wypadków drogowych dzwoni się pod numerem 112 (jest to 'Feuerwehr' - odpowiednik polskiej straży pożarnej). Stamtąd wysyłają na miejsce wypadku karetkę z sanitariuszami oraz samochód po lekarza, który jest specjalnie przeszkolony w zakresie medycyny intensywnej. Tymczasem właściwa karetka jedzie już z całym wyposażeniem na miejsce wypadku, gdzie sanitariusze zaczynają udzielanie pierwszej pomocy jeszcze przed przyjazdem lekarza. Każdy 'Notarzt' pracuje na stałe w szpitalu. Przyjmuje się jednak, że na miejscu wezwania powinien znaleźć się w ciągu 5 minut. Dlatego lekarze ci są rozlokowani sieciowo w obrębie działania ich szpitala macierzystego. Nazywa się to 'Randevoux System'. W bardzo ostrych przypadkach można, również za pośrednictwem 'Feuerwehr', wezwać helikopter. Najczęściej zdarza się to przy ciężkich wypadkach drogowych.
Pomoc w przypadkach mniej nagłych zachorowań jest gwarantowana umową przedstawicielstwa lekarzy (tzw. 'Kassenärztliche Verinigung') z Kasami Chorych. W dni powszednie są za to odpowiedzialni poszczególni lekarze domowi, do których pacjent może zwrócić się przez cala dobę. Żeby sobie ułatwić życie lekarze domowi tworzą grupy, w których poszczególni koledzy obejmują za innych kolegialne zastępstwa. W środowe popołudnia (praktyki w Niemczech są wtedy zamknięte) oraz w niedziele i święta są organizowane specjalne dyżury tychże lekarzy. Lekarze ci przyjmują w praktykach albo jeżdżą, czy są wożeni do chorych obłożnie. W naszym okręgu zostało stworzone ambulatorium ze specjalnymi pomieszczeniami, w których przyjmują wyznaczeni lekarze-dyżuranci.
Poza tym w Niemczech pacjenci mogą się także zgłaszać bezpośrednio do szpitala, gdzie są badani i przyjęci na leczenie albo odsyłani do lekarza domowego. Nie zdarza się jednak, aby byli odesłani bez badania z powodu braku skierowania. Tak to wygląda ogólnie. Organizacja szczegółowa wymienionych dyżurów regionalnie może się nieco różnić...".

Z przedstawionych tutaj wypowiedzi lekarzy z różnych stron świata wynika, że pierwszą pomoc w wypadkach i w nagłych zachorowaniach nie zawsze niosą lekarze. Najczęściej są to osoby doskonale przeszkolone i przygotowanie do niesienia pierwszej pomocy jednak nie posiadające lekarskich uprawnień. Kim więc są, w jaki sposób nabywają swoje kwalifikacje i czy pacjenci z ich pomocy są zadowoleni. Oczywiście w różnych krajach różnie to wygląda, ale ...

"... W Kanadzie na ogół pogotowie ratunkowe nie jest miejscem pracy dla lekarzy. Nie znaczy to, że lekarzy w nim nie można spotkać. 'Medical director' pogotowia jest lekarzem. Lekarze wchodzą też w skład w tzw. 'Medical Advisory Committee', które jest częścią pogotowie w każdym dużym mieście. Zdarza się też, że lekarz znajdzie się w karetce. Najczęściej dzieje się tak w przypadku wypadków masowych, gdzie na miejscu spełnia on najczęściej role koordynatora. Często też lekarz jest w helikopterze. Ale nie zawsze. Zwłaszcza samoloty sanitarne (tzw. 'airvac') nie zawsze maja lekarza na pokładzie. Np. neonatologiczny zespół medyczny w helikopterze to pielęgniarka ze stażem na intensywnej terapii noworodków i, z takim samym stażem, przeszkolony technik - tzw. 'respiratory technician'. Oboje są bardzo dobrze wyszkoleni i działania swoje konsultują z lekarzem w szpitalu. Tego helikoptera używa się głownie do transportu na dużych odległościach. Z Sydney, gdzie pracuje, do Halifaxu, gdzie mieści się centralny oddział neonatologiczny z wszystkimi podspecjalizacjami pediatrycznymi, jest prawie 400 km. Transportu tego używam, gdy uważam, że noworodek nie nadaje się do transportu karetka (4-5 godzin jazdy) lub samolotem normalnych linii lotniczych. Nie zdarzyło mi się bym musiał sam lecieć, bo zespół jest dobrze wyszkolony a pacjent jest zawsze ustabilizowany przed lotem. Zresztą jeśli ktoś był w takim helikopterze lub samolocie wojskowym ('search and rescue') to wie, że intubacja noworodka podczas lotu jest prawie niemożliwa, a hałas jest taki ze stetoskopy są bezużyteczne.
W pogotowiu z reguły pracują albo 'emergency medical technician' (tzw. EMD - trzy stopnie, w zależności od posiadanego przeszkolenia) albo 'paramedics' (dwa lata szkoły na poziomie pomaturalnym). Uważa się, że 'paramedics' są lepiej wyszkoleni do udzielania pomocy doraźnej niż pielęgniarki, choć np. do transportu pacjenta z zawałem zespół jest z reguły zasilany pielęgniarką, która staje się szefem zespołu (o ile nie jedzie lekarz, bo tak się też czasem zdarza). Jeżeli zespół pogotowia musi kogoś reanimować, to w dużym mieście zawsze wzywany jest zespół z 'paramedics'. Pacjenta reanimowanego z reguły się nie przewozi w trakcie reanimacji , chyba że lekarz odbierający pacjenta w 'Emergency Department' tak sobie zażyczy.
Zespoły pogotowia, wbrew pozorom, udzielają bardzo wysoko kwalifikowanej fachowej pomocy. Po pierwsze dlatego, że działają ściśle z protokołem ustalanym przez "medical director" (razie wątpliwości mają zawsze możliwość porozumienia się droga radiowa z lekarzem odbierającym pacjenta - tzw. 'patch me to the MD'). Po wtóre - aby utrzymać status zawodowy - tak EMT-s jak i 'paramedic's musza zaliczyć określone szkolenia co rocznie lub co dwa lata. Strażacy (oczywiście ci zawodowi) również przechodzą przeszkolenie na poziomie EMT. Wyróżniają się oni wysokim stopniem solidarności zawodowej i dyscyplina. Policjanci także współpracują przykładnie, ale wydaje mi się, że już z mniejszym zaangażowaniem...".

"... Pomoc doraźna w Stanach koncentruje się w ER (czyli 'emergency room'), które bazują na szpitalach. Szpitale należą do trzech rożnych stopni zaawansowania leczenia urazów w zależności od możliwości tych szpitali, a właściwie spektrum specjalności w tym szpitalu, dofinansowania oraz zaplecza. Najbardziej zaawansowane są szpitale tzw. trzeciego stopnia ('tertiary care centers'), które posiadają sprawną ER oraz tzw. 'trauma team' na dyżurze w szpitalu przez 24 godziny na dobę. W skład 'trauma team' wchodzą: chirurg urazowy, ortopeda, neurochirurg, plastyk, oparzeniowy oraz internista. Chory po pełnej (w zależności od stanu klinicznego po CT Scanie, zdjeciach rtg, intubacji i badaniach krwi) i sprawnej ewaluacji w ER trafia na salę operacyjną celem pełnego leczenia urazów np. z wypadku samochodowego. W ER obowiązują tzw. protokoły postępowania co ułatwia szybkość postępowania i zmniejsza szansę przeoczenia czegoś. Jest wiele różnych protokołów - inny dla chorego z postrzałem, inny dla chorego z wypadku samochodowego (osobny dla nieprzytomny i osobny dla przytomnego), inny chorego z podejrzeniem zawału serca, poparzonego, po porazeniu pradem, po upadku z wysokosci itd.
Opieka przedszpitalna jest również dobrze zorganizowana. W niej również obowiązują schematy postępowania. W ambulansach nie jeżdżą ani lekarze ani pielęgniarki tylko tzw. 'medics' czyli odpowiednio przeszkoleni sanitariusze. Wymagane jest też, i to w poważny sposób, przeszkolenie w udzielaniu pierwszej pomocy od wielu zawodów i specjalności niemedycznych. Do wypadków w pierwszej kolejności jedzie policja i straż pożarna i dopiero oni wzywają ambulans. Na miejscu wypadku 'medics' podejmują reanimacje, wkłuwają kroplówkę, intubują. Mają też defibrylatory. Najnowsze modele same odczytują rytm i decydują czy defibrylować czy nie. 'Medics' unieruchamiają chorego i wiozą do ER. Są w ciągłym kontakcie radiowym z ER i zawsze przekazują informacje o stanie chorego.
Trochę inaczej jest z chorymi na serce. Jeśli jest podejrzenie o zawał serca, wzywa się od razu ambulans kardiologiczny przez telefon 911. W miastach siatka ambulansów jest tak ułożona, że każdy ambulans powinien dotrzeć do chorego w ciągu trzech minut. Znów stosowany jest protokół. Jeśli zawał lub niedokrwienie mięśnia sercowego jest potwierdzone leczenie zaczyna się od razu. W karetce nitrogliceryna, morfina i tlen oraz leki inotropowe lub beta-blokery, w ER zaczynają podawać fibrynolityki, a potem pacjent jedzie na koronarografię...".

Tymczasem w Polsce, pomimo małych nakładów na pomoc doraźną, nadal preferuje się zatrudnianie w karetkach pogotowia lekarzy. Najlepiej specjalistów i to jeszcze po dodatkowym kursie z pomocy doraźnej. Dlaczego więc w innych krajach nie dba się tak o pacjentów jak w Polsce i nie zatrudnia się tam lekarzy w ambulansach. Otóż w takiej np. Kanadzie najlepiej zarabiajacy 'paramedic' dostaje około 70.000 dolarów rocznie. Tymczasem żaden lekarz nie zgodziłby się pracować na stawce niższej niz 100 dolarów na godzinę. Dużo? Jak dla kogo. W Kanadzie jest to dla lekarza płaca najniższa, najczęściej jego uposażenie wynosi dwa razy więcej. Tak więc zatrudnienie lekarza w 'Ambulans services' kosztowałoby pracodawcę minimum 120.000 dolarów rocznie plus pensja dla sekretarki i pielegniarki pracującej dla takiego lekarza; osoby te zatrudnione są w celu prowadzenia prawidłowej dokumentacji, a musi to być bardzo dokładnie robione ze wzgledu na prawną odpowiedzialność lekarzy). Tak więc koszty ogólne za pracę lekarza w ambulansie to 250.000 dolarów rocznie. Zresztą w Kanadzie, w przeciwieństwie do Polski, sa poważne braki lekarzy. Na terenie regionu Niagara gdzie mieszka okolo 400.000 ludzi w tej chwili brakuje około 100 lekarzy rodzinnych nie mówiąc już o innych specjalistach. Poza tym w/g kanadyjskich władz nie ma sensu by tak drogo opłacany lekarz spędzał większość czasu pracy siedząc w ambulansie w drodze do pacjenta. Stąd nawet lekarze rodzinni ('family doctors') nie jeżdża w Kanadzie na wizyty domowe. Bardziej finansowo opłacalne jest przywiezienie ambulansem transportowym 6-10 pacjentow do lekarza rodzinnego niż płacenie temu lekarzowi 200 dolarów za zobaczenie jednego pacjenta w jego domu. Tymczasem w Polsce dzięki zatrudnieniu lekarzy w ambulansach nie ma potrzeby prowadzenia drogich szkoleń dla zwalnianych z pracy mniej wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia. Dzięki temu ma się także spokojne sumienie, że w obsłudze karetek będą naprawdę dobrzy specjaliści. Jest to rozwiązanie oczywiście dobre. Dobre dla pacjentów, dobre dla Kas Chorych. Niezbyt dobre dla samych lekarzy, chociaż sami chętnie decydują się na tego typu dodatkową pracę za niewielkie wynagrodzenie, jak i niezbyt dobre dla zwalnianych, innych niż lekarze, pracowników ochrony zdrowia - bo lekarze zajmą miejsca pracy, które mogłyby przypaść mniej wykwalifikowanym pracownikom. A jak z tego wynika, pracownicy ci mogliby być naprawdę dobrze w tym zakresie przeszkoleni i wykorzystani. A nawet, przynajmniej ja tak uważam, często mogliby być lepiej przygotowani do tego typu pracy, aniżeli sami lekarze, którzy często specjalizacje zrobili kilkanaście lat temu i od tego czasu rzadko musieli stosować defibrylację, sztuczne oddychanie, intubację czy nawet odebrać poród lub zaopatrzyć postrzał. Pomoc doraźna ma swoją specyfikę i do tej specyfiki trzeba będzie, prędzej lub później dostosować normy i zatrudnienia. Ale na razie możemy sobie tylko życzyć, abyśmy mieli sieć karetek pomocy doraźnej rozwiniętą tak, jak w innych krajach. Jeżeli ktoś jeszcze ma tyle siły i chce sprawdzić co musi umieć i jakie wynagrodzenie za swoją pracę otrzymuje pracownik pomocy doraźnej w Kanadzie - zapraszam na stronę EMTs-y.

Lista dyskusyjna LEKARZE

opracował na podstawie wypowiedzi uczestników listy : lek. med. Grzegorz Kurdziel