Czy Judymowie są potrzebni?

Coraz częściej słyszy się głosy o kryzysie humanitaryzmu w medycynie. Niedawno w telewizji 3SAT nadano nawet audycję na ten temat. Mówiono o głębokim kryzysie medycyny niemieckiej polegającym na nadmiernej wierze w aparaturę i towarzyszący temu braku czasu na osobisty kontakt i rozmowę z pacjentem. Stwierdzono, że zbieranie wywiadu i badanie pacjenta nie przekracza 3 - 6 minut. W ten sposób człowiek staje się jakby tłem, a na pierwsze miejsce wysuwają się schorzenia jego narządów: wątroby, nerek czy serca. Jako alternatywę podano przykład lekarza rodzinnego z Niedeegen - dra Thomasa Reinera, który poświęca na rozmowę pacjentem minimum pół godziny i uzyskuje prawidłowe diagnozy wykonując 50% badań dodatkowych mniej niż inni praktykujący w okolicy lekarze rodzinni. Stara się być lekarzem i psychoterapeuta w jednej osobie. Humanistą. Przyjacielem pacjenta. Lekarzem rodziny. Czy rzeczywiście tego oczekuje się od lekarza rodzinnego. Czy każdy lekarz rodzinny jest zobowiązany do takiego postępowania. Czy w dzisiejszej rzeczywistości w ogóle takie działanie jest możliwe i racjonalne. Czego w zasadzie oczekują od lekarza jego pacjenci. W Polsce lekarz rodzinny to specjalizacja stosunkowo młoda, jeszcze bez doświadczenia z rozwiązywaniem problemów pomiędzy potrzebami pacjentów a możliwościami Kas Chorych. Zobaczmy więc jak wygląda sytuacja lekarza rodzinnego w innych krajach.

"Dr Reiner to lekarz idealny, ale niestety niepraktyczny - napisał lekarz z Kanady. - U nas zbankrutował by bardzo szybko, bo nie zarobił by nawet na sekretarkę. Są oczywiście pacjenci, którzy wymagają tych 30 lub więcej minut, ale gdyby lekarz wysyłał rachunek do kasy na te 30 minut za każdego przyjętego pacjenta to by mu kasa takie rachunki zwróciła. Nie taka jego rola w naszym systemie. Od tego są specjaliści. Przeciętny lekarz rodzinny przyjmuje 6 pacjentów na godzinę spędzając z pacjentem od 5 do 15 minut. Bo rola lekarza rodzinnego w Kanadzie to pierwszy kontakt - rozeznanie jak pomóc pacjentowi i jeśli to wymaga specjalistycznej ekspertyzy wysłanie do odpowiedniego specjalisty. Dlatego większość porad to krótkie wizyty: testy, szczepienia, prowadzenie ciąży, cukrzycy, AIDS, nadciśnienia, przeziębienia i zapalenie ucha u dzieci itd. Czy zdiagnozowanie zapalenia ucha wymaga aż 30 minut rozmowy z pacjentem? Można oczywiście dyskutować, że rodzice czuli by się lepiej, gdyby lekarz mógł im poświęcić godzinę. Lekarz nie ma jednak tej godziny. Nie tylko dlatego, że Kasa by mu nie zapłaciła, ale gdyby te godziny poświęcał zbyt często na takie przypadki to inni pacjenci musieli by czekać. A na to nie może sobie pozwolić. Jego rolą jest pracować tak, aby być dostępnym dla wszystkich pacjentów. Dlatego rodzice z dzieckiem wymagającym godzinnego wywiadu są wysyłani do pediatrów. Pediatrzy standardowo maja przeznaczoną godzinę na każdą konsultację (interniści mniej, bo wiadomo, że na zbadanie dzieci trzeba więcej czasu).
Jest wiele rzeczy w medycynie, które gdyby były na to pieniądze, polepszyły by diagnozowanie i leczenie. Rzeczywistość jest jednak inna. Nawet bogate państwa mają ograniczony budżet. Dlatego lekarz musi być wydajny i tani. Może to jest wadą systemu kanadyjskiego, że lekarz rodzinny przypomina robotnika na taśmie produkcyjnej. W rzeczywistości jednak nie jest tak źle. W dobrze zorganizowanej pracy 10 minut wystarcza na bardzo wiele. Lekarze rodzinni znają historię całych rodzin. Znają swoich pacjentów po imieniu. I dlatego są wydajni. Bo zebranie wywiadu rodzinnego nie zabiera im kilkunastu minut (ten wywiad już znają), tylko kilka na jego uzupełnienie. Mają nawet czas na krótkie pogawędki o pogodzie i innych głupstwach nie związanych z chorobą, a polepszających kontakt lekarza z pacjentem. Lekarze rodzinni w Kanadzie robią naprawdę dużo. Odbierają porody, prowadzą swoich pacjentów w szpitalu, asystują do operacji, gdy ich pacjent ma operacje. W swoim gabinecie robią drobne zabiegi chirurgiczne np wycinki, podstawowe badanie ginekologiczne, szczepienia. Niektórzy pracują także w emergency (to odpowiednik izby przyjęć - pogotowia). Jak potrzebują opinii specjalisty to wysyłają pacjenta do specjalisty. Ten bada pacjenta i pisze opinię po konsultacji z zaleceniami jak dalej leczyć i prowadzić chorego. Jeśli uważa, że powinien zobaczyć pacjenta jeszcze raz to kurtuazyjnie pyta się lekarza rodzinnego, czy ten nie ma nic przeciwko temu.
Oczywiście specjaliści przejmują leczenie w bardziej skomplikowanych przypadkach, ale miedzy wizytami u specjalisty pacjenta nadal prowadzi jego lekarz rodzinny (np. pacjent na chemoterapii nie idzie na każda wizytę do specjalisty tylko chodzi do swojego lekarza rodzinnego, który sprawdza wyniki i bada go. Dopiero jeśli coś jest nie w porządku i lekarz domowy nie jest pewny co dalej robić telefonuje do specjalisty i prosi o konsultację. Tak jest ekonomiczniej i wygodniej dla pacjenta...".

A w Polsce? W Polsce lekarz podstawowej opieki zdrowotnej na badanie dna oka przy nadciśnieniu wysyła pacjenta do okulisty, a pediatra podejrzewając dziecko o zapalenie ucha środkowego kieruje małego pacjenta do laryngologa. Licząc przejazdy i stracony przez pacjenta na te wizyty czas ich koszt jest na pewno większy niż jedna wizyta u dobrze opłaconego domowego lekarza rodzinnego. Dlaczego więc tak się dzieje. Wydaje się, że lekarz rodzinny w Polsce nie ma jeszcze odpowiedniego przygotowania. A szkoda. Tzw. krótka ścieżka szkolenia lekarzy w tej specjalizacji nie daje niestety odpowiedniej praktyki. To, że przedłużono naukę uważam za dobre rozwiązanie, ale to musi być nauka że stażami na pediatrii, laryngologii, okulistyce, ginekologii i innych specjalnościach potrzebnych w codziennej pracy w gabinecie. A tymczasem u nas powstał jakiś dziwny twór - spółki praktyk grupowych, gdzie jeden (były pediatra) przyjmuje tylko dzieci, drugi (były internista) tylko dorosłych. Mimo, że po półrocznym przeszkoleniu obaj będą mieli odpowiedni papierek, to do rzeczywistej wiedzy i umiejętności lekarza rodzinnego będzie im jeszcze trochę brakowało. Razem rzeczywiście będą lekarzem rodzinnym - ale czy naprawdę o to chodziło?!! Wracając jednak do dra Reinera. Opinię, że w dzisiejszych czasach lekarz nie może sobie pozwolić na taki sposób pracy poparł również lekarz że Szwecji -

"... To jest niestety pochodna mitu dr Judyma. To nie tylko to, że ten dr Reiner pójdzie z torbami, ale gdyby wszyscy tak pracowali, to połowa społeczeństwa byłaby bez opieki lekarskiej. W szwedzkim systemie, w którym lekarz ma stałą pensję, wyrzucono by go zresztą z pracy jeżeli nie wykonałby swoich obowiązków. A obowiązków tych jest sporo. Ot choćby szczepienia, bilanse i inne badania dzieci, które w Polsce wykonują pediatrzy. W Szwecji w zasadzie pediatrów już nie ma ani w przychodniach ani szkołach. Zniknęli 10 lat temu. Ich obowiązki wykonują właśnie lekarze rodzinni. Poza tym wątpliwe to pocieszenie, że doktor Reiner zamawia mniej badań niż inni. Każdy doświadczony lekarz w wielu przypadkach potrafi z dużą dokładnością postawić właściwą diagnozę jedynie poprzez rozmowę i badanie fizykalne. Ale czasy się zmieniły i nie wystarczy 90% pewności. Pacjenci chcą mieć 100% pewności i badania się po to robi. Myślę, że niemiecki pacjent ma podobne podejście do tej sprawy co szwedzki i pyta na ile jestem pewien, że to jest naprawdę wirusowe przeziębienie, a nie bakteryjne, gdy odmawiam mu antybiotyku. I co mu powiem ? Że jestem pewien na 90%? To go nie zadawala. Robi się więc badania. A pieniądze lecą.
W Norwegii lekarz może pracować mając stałą pensję (wtedy kasa chorych płaci lekarzowi około 3 - 5 000 USD brutto; z tego 50% podatek i horrendalne ceny - np. kilo szyneczki 25 USD) albo prywatną umowę. Mając stałą pensyjkę lekarz może się trochę poobijać (ale tylko trochę). Na prywatnej umowie trzeba się napracować. Wizyta w dzień daje około 13 USD za 20 minut. Każde następne 15 min to około 8 USD. Po 16.00 jest zawsze umowa i wtedy normalna wieczorna wizyta do 20 minut daje około 18 USD plus ewentualnie dodatek za przyjazdy i inne drobiazgi...".

No i jesteśmy znowu przy uwarunkowaniach ekonomicznych. To jest ta druga strona medalu, gdy mówimy o obowiązkach i warunkach pracy lekarza rodzinnego w Polsce i porównujemy je z warunkami lekarzy pracujących w innych krajach. Np. nasza koleżanka z Francji pisze tak -

"...U mnie w gabinecie pracujemy tylko na rendez vous (umówiona wizyta). Na nagłe zachorowania mam tylko godzinę na dzień. Przyjęcia są obliczone na 3 pacjentów na godzinę. Zaczynam o pełnej godzinie - np.14-tej, następny pacjent 15 minut po 14-tej i kolejny o wpół do trzeciej (15 minut mamy rezerwy, żeby nie mieć za dużego opóźnienia, jeżeli konsultacja się przedłuży). Pracujemy dużo i długo. Mamy prawo (bo podpisaliśmy specjalny kontrakt z kasą i płacimy większe podatki) wziąć od pacjenta większa sumę pieniędzy za poradę - np. kiedy normalna stawka za poradę u lekarza rodzinnego wynosi 115 F to od ludzi, którzy maja problemy ekonomiczne i mają różne zapomogi od miasta lub innych instytucji też bierzemy tą stawkę. Ale najczęściej opłata wynosi 150 F, zwłaszcza jeżeli konsultacja dłużej trwa albo przypadek jest bardziej skomplikowany...".

Wszędzie, aby zarobić i utrzymać się na odpowiednim poziomie, trzeba się solidnie napracować, a w danym kraju musza być opracowane standardy, szkolenia i przyjęte normy postępowania w leczeniu. Inaczej lekarze rodzinni nie będą zainteresowani prowadzeniem porodów, wykonywania drobnych zabiegów ginekologicznych, leczenia hormonami, czy nawet leczenia cukrzycy. Jest to nie tylko uwarunkowane potrzeba posiadania wiedzy w tych dziedzinach, ale również sytuacją prawną, odpowiedzialnością cywilną i kosztami ubezpieczenia. Tak kosztami ubezpieczenia, gdyż przy wzrastających roszczeniach pacjentów co do sposobów leczenia wzrastają ceny ubezpieczeń oferowanych przez firmy ubezpieczeniowe. A ubezpieczenia lekarskie są przecież obowiązkowe.

"...Na początku mojej kariery medycznej - napisał inny jeszcze lekarz z Kanady - bardzo się oburzyłem na jednego z moich kolegów, który stwierdził, że przygotowanie zawodowe lekarza rodzinnego w Kanadzie jest na poziomie przygotowania specjalisty polskiego z pierwszym stopniem specjalizacji z pięciu podstawowych dziedzin a mianowicie z pediatrii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, położnictwa i ginekologii oraz psychiatrii. Teraz, kiedy ja sam uczę lekarz rodzinnych mojej specjalności i obserwuję ich trzyletni trening na różnych oddziałach szpitalnych zakończony trudnym egzaminem specjalizacyjnym musze powiedzieć, że jestem pełen podziwu dla ich wiedzy teoretycznej i przygotowania zawodowego. Ale żeby lekarz rodzinny solidnie i uczciwie wykonywał swoja prace ta jego praca musi być nadzorowana przez niezależne instytucje takie jak Collage of Physicians (w Polsce Izba Lekarska). To tam każdy pacjent ma prawo wnieść skargę przeciw lekarzowi i jeżeli okaże się, że lekarz ten nie leczył pacjenta według przyjętych norm postępowania w podobnych przypadkach to niestety musi on ponieść karę. Tą karą może być nawet kara pozbawienia prawa wykonywania zawodu albo. To stymuluje do ciągłego doskonalenia zawodowego i utrzymywania swojej wiedzy na najwyższym poziomie. Nikt nie chce przecież stracić źródło utrzymania. Oczywiście pod warunkiem, że to dobre źródło utrzymania.
Kiedyś, będąc w Meksyku, byłem strasznie oburzony na tamtejszych taksówkarzy, że za tą samą trasę jeden bierze 20 a drugi 40 dolarów. Kilka lat później spotkało mnie to samo w Polsce, ale wtedy już nie byłem oburzony. Właśnie w Meksyku jeden z przewodników turystycznych powiedział mi że tylko bogaty człowiek może sobie pozwolić na uczciwość, a przecież biedny taksówkarz musi utrzymać rodzinę To samo dotyczy lekarzy. Tylko dobrze opłacany lekarz może sobie pozwolić na to by wykonywać zawód bez naciągania, bez łapówkarstwa, bez biegania po przychodniach za dodatkowym zarobkiem i ma wystarczająco dużo czasu na dokształcanie zawodowe. Ani w Judymów, ani Judymom nikt już nie wierzy....".

I myślę, że ta ostatnia wypowiedź jest najlepszym podsumowaniem naszych obecnych problemów.

Lista dyskusyjna LEKARZE

opracował na podstawie wypowiedzi uczestników listy : lek. med. Grzegorz Kurdziel