... W naszym zespole założyliśmy przez 8 lat ponad 400 portów do chemioterapii u dzieci w wieku 3/12 do 20 lat. Powikłań było mało i głownie na początku,. Były to zazwyczaj zatkania i infekcje. Używamy portów szwedzkich BOC Ohmeda (dawniej Viggo), a dla małych dzieci MicroPort Braun Melsungen. Zakładamy porty pod skopią w pracowni cewnikowań serca przez nakłucie prawej lub lewej żyły podobojczykowej. Najistotniejsze sprawy przy założeniu portu w okolicy podobojczykowej to: 1/ dbałość o dobre ułożenie cewnika (żeby się nie zagina), 2/ głęboka kieszeń do portu (bo skora może wypaść), 3/ przepłukiwanie układu co najmniej raz w miesiącu roztworem NaCl z heparyna (100j/ml), 4/ takie samo płukanie po podaniu leków i pobraniu krwi do badania (po pobraniu krwi płukanie podwójną objętością), 5/ do podawania leków zakładana jest specjalna kątowa igła (na nią opatrunek i przedłużenie do kroplówki), 6/ kontrola ułożenia, aby nie podać leków chemoterapeutycznych poza port (bo powstanie martwica i port trzeba będzie usunąć), 7/ raz na 6 miesięcy wykonać echo serca dla wykluczenia skrzepliny w prawym przedsionku. Poza tym jest to prosty układ i nie wymaga specjalnych zachodów.....
I oczywiści od razu padło pierwsze zastrzeżenie - dlaczego zakładacie port przez nakłucie, skoro można go zakładać chirurgicznie -
...W miejscu, gdzie uczyłem się porty wszczepiać była to najzwyklejsza procedura chirurgiczna, normalnie rozliczana z ubezpieczeniem, i nie widziałem ani jednego przypadku, by robili to anestezjolodzy stosując ta samą technikę jak przy zakładaniu wkłucia centralnego. Po powrocie do Polski okazało się, ze u nas jest zupełnie odwrotnie, dlatego interesujące wydaje mi się porównanie obydwu metod...".
Na pomoc przyszedł drugi z kolegów -
... Podstawowa sprawa - czas zakładania W naszym zespole chirurgiczne zakładanie portu trwa przeciętnie około 2 godziny, a przez nakłucie żyły zakładamy go w czasie około 20 minut. Myślę, ze w dobie dobrze przygotowanych zestawów do nakłuwania naczyń metoda chirurgiczna nie ma większego sensu. Zresztą nawet w piśmiennictwie możesz sprawdzić, że obecnie w 90% porty zakłada się przez nakłucie...".
No i zaczęło się. Teraz swoje uwagi zgłosił nasz Kolega neurochirurg. Napisał tak -
...To i ja włączę swoje trzy grosze. Nie szukałem literatury na ten temat ale radżę przyjrzeć się komplikacjom. Neurochirurdzy stosowali obie techniki dla wprowadzenia cewników dosercowych przy odprowadzeniach komorowo - sercowych w wodogłowiu Odprowadzenie do serca stosuje się obecnie rzadka gdyż jako pierwsze zakłada się odprowadzenie do jamy otrzewnowej (nie ma ryzyka uogólnionej sepsy w razie infekcji lub przewlekłego zapalenia nerek jak to było w przeszłości). Do kolonizacji cewnika dochodzi względnie łatwo, czasem bakteriami saprofitycznymi ( np. sterptococcus epidermalis) i jedynym objawem są w długich odstępach czasu pojawiająca się gorączka. A co do techniki wkłucia - trzeba by wiedzieć ile razy trafia się w v. interna za pierwszym razem, a ile było powikłań w postaci odmy lub krwiaka na szyi . Dane te są na ogol nie podawane przez anestezjologów W zależności od doświadczenia zakładającego cewnik i od szczęścia może to trwać 5 minut albo pół godziny. Metoda otwarta - cewnik wprowadzany do żyły twarzowej via żyła szyjna do przedsionka, a jeśli nie idzie to do ż. szyjnej wewnętrznej bezpośrednio Czy kontroluje się położenie cewnika. Powinno to należeć do standardu. Koniec cewnika musi być w prawym przedsionku, a nie w żyle Kontrola przy pomocy EKG. Osobiście uważam za pewniejsze RTG z małą ilością kontrastu. Ale to już kwestia przyzwyczajenia...".
Oczywiście prawie od razu dostał odpowiedź -
...1/ W zasadzie nie zakładam nigdy cewników do z. szyjnej, bo wtedy
trzeba je zwijać i u ruchliwego dziecka dochodzi do przemieszczenia końca
cewnika; 2/ Nakłucie tętnicy podobojczykowej zdarza się sporadycznie (ok.
2%) przypadków Wtedy wprowadzamy cewnik z drugiej strony. Anestezjolodzy,
tak jak i inni lekarze maja swoje powikłania i tak jak inni, albo je ukrywają,
albo nie. Przejrzałem swoje notatki i mnie osobiście nakłucie t. podobojczykowej
zdarzyło się 6 razy na 89 wkłuć przez ostatni rok. Niby dużo, ale proszę
o wyrozumiałość bo się starzeje. Odma przy zakładaniu portów zdarzyła się
nam 3 razy na 421 zabiegów (ciekawe, ze na OIOMie częściej, ale porty zakładamy
w bardzo luksusowych warunkach więc pewnie dlatego; 3/ Unikam pozostawiania
cewnika w prawym przedsionku z uwagi na zakrzepy; jak wspomniałem kontrolujemy
okresowo echokardiografia nasze dzieci i dwa paskudne zakrzepy oduczyły
nas pozostawiania cewnika w przedsionku, W żyle, szczególnie z lewego dojścia,
jest znacznie bezpieczniejszy; 4/ Jak wspomniałem , cewnik zakładamy pod
kontrola radiologiczna, w pracowni badań naczyniowych. Pozwala to na unikniecie
złego położenia; 5/ Jeśli chodzi o metodę otwarta - a po co extra blizna?
To dojście wykorzystuje głównie do zakładania cewników Groshonga u bardzo
małych wcześniaków do przedłużonego żywienia pozajelitowego, oczywiście,
jeśli nie uda się wkłuć (na ogół się udaje).
Tak jak wcześniej wspomniałem, powikłania obecnie zdarzają się nam
już rzadko, zakażeń przez ostatni rok nie mieliśmy w ogóle Najpoważniejsze
powikłania, jakie były, przez te 9 lat, to zakrzep prawego przedsionka
wymagający krążenia pozaustrojowego oraz hydrothorax (1,5 płynu podane
do opłucnej przez cewnik, który przebił żyłę). Oba skończyły się dobrze...".
Pojawił się też problem, gdzie powinien znajdować się koniec cewnika -
... przedsionek czy żyła Wydaje mi się, że należy tez uwzględnić jak długo cewnik pozostaje. W praktyce neurochirurgicznej cewniki pozostawione w żyle, wcześniej lub później kończyły się niedrożnością i zwłóknieniem i stenozą naczynia. Zakrzepów w przedsionku w mojej karierze nie napotkałem - ale my oczywiście nie podajemy przez ten cewnik leków ! To jest duża różnica..."
oraz możliwość komplikacji w postaci zwężenia lub zakrzepu żyły podobojczykowej -
... Nie mam żadnego doświadczenia z chemioterapia, natomiast wykonuje sporo (150-200 rocznie) przetok tętniczo-żylnych u chorych z niewydolnością nerek. W dyskusji zdumiało mnie, ze wprowadza się cewniki również przez żyłę podobojczykową Jak wiecie w ostrych niewydolnościach nie można czekać na dojrzewanie przetoki i używa się rożnego typu cewników. Okazało się, ze u pacjentów, u których cewnik został wprowadzony przez żyłę podobojczykową często pojawia się zwężenie lub zakrzep tej żyły uniemożliwiające jakiekolwiek późniejsze zespolenie. Czy znacie ten problem ? A czy przetoka tętniczo-żylna, może nie w okolicy nadgarstka ale np na poziomie łokcia, nie mogłaby zastąpić Portsystem ?...".
... Czy przetoka tętniczo-żylna może nie w okolicy nadgarstka ale np na poziomie łokcia nie mogłaby zastąpić Portsystem ? Myślę, ze nie. Port umożliwiać ma długotrwale (czasem kilkuletnie) podawanie agresywnej chemii, która wykańcza naczynia obwodowe. W dodatku w cywilizowanych krajach do portu są specjalne pompy, umożliwiające pacjentowi normalne funkcjonowanie w trakcie chemii. Shunt, jak sadze, zachowywałby się podobnie, jak zwykle naczynie obwodowe klute wenflonem...".
... Pewnie masz racje. Mam jednak ochotę porozmawiać ze znajomym onkologiem, bo przetoki na poziomie łokcia maja przepływ minutowy około 800cc wiec cytostatyk byłby natychmiast mocno rozcieńczany...".
Następny głos w dyskusji należał do naszego Kolegi z drugiej półkuli -
... Z perspektywy kardioanestzjologa w ostatnich latach coraz mniej widzę pacjentów z Port-a-cath, a tych co przychodzą to głównie świeżo po chemoterapii. Zakładają je chirurdzy z nakłucia. Zdecydowanie więcej spotyka się tzw. Hickman line (nota bene, w latach osiemdziesiątych pracowałem z dr. Robertem Hickman w Seattle, był nefrologiem dziecięcym). Hickman line zakładają tez chirurdzy do żyły podobojczykowej lub szyjnej wewn. i przez podskórny kanał wyprowadzają poniżej obojczyka. Do dializy zakłada się tzw. Tesio catheter (dwa cewniczki). Wszystkie linie z nakłucia...".
... Dzięki za tą uwagę. Nie przewinęła się jakoś w dyskusji. Rzeczywiście,
przeglądając piśmiennictwo, stwierdza się, ze w ok. 63% przypadków zakładane
są do chemioterapii cewniki zewnętrzne, Broviaca, Hickmana lub Groshonga.
My używamy te ostatnie, głównie ze względu na zastawkę na końcu cewnika,
nie pozwalającą na samoistne cofanie się krwi, a tym samym zmniejszającą
prawdopodobieństwo blokady. Niestety w Polsce zastosowanie tych cewników
jest ograniczone głównie ze względu na pielęgnację: nie wszystkich rodziców
można przekonać do odpowiedniej opieki nad zewnętrznym cewnikiem i z tego
względu zakładamy porty (których ujemna strona jest wyższy koszt i ból
przy nakłuciu - to ostatnie mniej istotne, ponieważ kładziemy EMLA przed
zabiegiem).
Podsumowując dyskusje na temat portów trzeba zauważyć, ze jak zwykle
- najlepsza metoda jest ta, w której ma się największe doświadczenie W
końcu liczy się końcowy efekt, a nie czy zakładać tak czy inaczej...".
opracował na podstawie wypowiedzi uczestników listy : lek. med. Grzegorz
Kurdziel
Copyright(C): Lista dyskusyjna polskich i polonijnych lekarzy LEKARZE
Most recent revision July 30, 1999