Ordynatorzy

"... Postanowiliśmy więc wziąć aktywny udział w reformie ochrony zdrowia i zrobić coś dobrego w naszym szpitalu. Jesteśmy w trakcie poważnych przeobrażeń. Aktualnie mamy zamiar stworzyć tzw. radę ordynatorów, która byłaby równocześnie radą programową. Wywalczyliśmy to z pomocą wszystkich lekarzy. Jednak do końcowego sukcesu droga nadal daleka. Czeka nas jeszcze sporo pracy. Mamy też trochę niepewności. Stąd też kilka pytań do kolegów ze świata i innych polskich szpitali. Jaki jest sposób powoływania i odwoływania ordynatora? Jaka jest pozycja ordynatora względem dyrekcji, naczelnej pielęgniarki i rożnych kierowników? Czy ordynator ma wpływ na finanse, remonty, wgląd do ksiąg rachunkowych dotyczących jego oddziału? Czy brany jest pod uwagę przy negocjacjach z Kasami Chorych (tam, gdzie takowe są)? Kto kształtuje wizje i program pionu leczniczego w szpitalu - zespół, czy też każdy ordynator indywidualnie? Jakie są zwyczajowe i formalne relacje pomiędzy ordynatorami, a ścisłą kadra zarządzającą?...".

Tak na początku marca rozpoczęła się dyskusja jak na zachodzie wygląda funkcja ordynatora w szpitalu. Jako pierwszy odpowiedział na to pytanie nasz kolega z Kanady. Oto co napisał:

"... U nas, w zależności od oddziału i od szpitala, różnie to wygląda. W Polsce na oddziale jest ordynator, jego zastępca, asystenci - lekarze przed dwójka lub przed jedynka i stażyści. Tutaj na oddziale na etatach są sami specjaliści i wszyscy są sobie równi, przynajmniej jeśli chodzi o sprawy kliniczne. W szpitalach klinicznych jest tzw. head of the department (np Head of Depatment of Pediatrics lub Head of Department of Neonatology). Byłby to chyba najbliższy odpowiednik ordynatora co nie znaczy jednak że całkiem podobny. Head of the department to funkcja raczej administracyjna. Oddział jest prowadzony przez jednego lekarza na zasadzie rotacji - np na neonatologii gdzie jest sześciu neonatologów i są dwa oddziały neonatologiczne plus >normal nursery< pracuje trzech neonatologów, a trzech innych pomaga w dyżurach. Head of department ma taka sama działkę rotacji i dyżurów jak inni. Zmieniają się co miesiąc i head of department nie wtrąca się w sprawy kliniczne. Jego/Jej zadaniem jest tylko administracja. Co tydzień jest zebranie departamentu przy lunchu, na którym omawia się rożne sprawy związane z oddziałem - np umieralność wśród pacjentów, krótkie prezentacje niektórych przypadków itd. Head of department jeśli potrzebuje nowych pielęgniarek lub sprzętu albo chce zrobić remont musi uzyskać na to zgodę i pieniądze z administracji. Składa podanie z wnioskiem oraz uzasadnieniem, a specjalna komisja rozdziela szpitalny budżet. Specjalizanci nie należą do departamentu. Są na prawach studenta. Podobnie stażyści. Zmieniają oni oddziały w zależności od rotacji. Fellows (to tacy co robią podspecjalizacje) są natomiast związani z oddziałem i rolą podobni są do specjalizantów w Polsce.

W szpitalach miejskich jest tak zwany medical director lub chief. Medical director to zwykle ktoś na etacie - np neonatolog pracujący w oddziale intensywnej terapii noworodków to Medical Director lub Director of Neonatology. Na większości oddziałów jednak jest tzw chief (np Chief of Pediatrics). Jeśli chodzi o etaty, sprzęt remonty - podobnie jak head of department muszą oni uzyskać zgodę i pieniądze z administracji. W moim szpitalu jest czterech pediatrów, którzy prowadza oddział i chief zmienia się co roku często na zasadzie rotacji. Jest to więc funkcja, podobnie jak head of department w szpitalu klinicznym, czysto administracyjna. Pediatrzy pracują w swoich prywatnych gabinetach i jeśli uważają że pacjent musi być przyjęty do szpitala to go przyjmują na oddział. Dzień zaczynają od obchodu swoich pacjentów na oddziale i później idą do swoich gabinetów. Tylko jeden z nich zostaje na dyżurze i załatwia wezwania z izby przyjęć i konsultacje na innych oddziałach.
Wypracowanie procedur i klinicznych wytycznych to rola tzw. komitetów. Jest wiele komitetów, które zajmują się różnymi problemami. Są komitety stałe i ad hoc grupy. Istnieje np. komitet perinatologiczny i departament perinatologiczny. Do komitetu perinatologicznego należą neonatolog, położnik/ginekolog, lekarz rodzinny (family doctor), pilegniarki. Komitet ten obejmuje kilka pobliskich mniejszych szpitali. Są też tak zwane policy. Jest to rodzaj nakazu lub prawa które musi być przestrzegane. Policy jest proponowane przez komitet ale zatwierdzane jest przez board of directors. Board of directors to jakby szpitalny parlament reprezentujący właściciela szpitala (władze prowincji, zakon, itp.) i przez niego powoływany. Lekarze nie mają w nim nic do powiedzenia. Ba, nawet w nim nie zasiadają...".

Rzeczywiście, całkiem inaczej to wygląda niż u nas w Polsce. Spróbujmy jednak podsumować wypowiedź naszego kolegi z Kanady. Myślę, że warto, bo przecież te informacje mogą przydać się niejednemu z nas:

- najbliższy odpowiednik ordynatora - Chief of departments - jest wybierany przez zespół. W małych zespołach wybór następuje zwykle na zasadzie rotacji. W dużych zespołach, np chirurgii do której należą różne podspecjalizacje chirurgiczne są wybory lub rotacje. Lekarze kontraktowi odnawiają natomiast kontrakt z administracją.
- "ordynator" (Chief of departments) podlega dyrekcji. Nad nim jest Medical director (czyli zastępca dyrektora do spraw klinicznych - etatowa pozycja). Medical directors i Chiefs of departments muszą co roku składać podsumowania pracy swoich departamentów. Naczelna pielęgniarka należy do administracji. Lekarze jej nie podlegają, ale za to podlegają jej wszelkie sprawy pielęgniarskie i lekarz nie może nakazać pielęgniarce robić czegoś, czego zabroni przełożona pielęgniarek.
- "ordynator" ma prawo wnioskować w sprawach remontu, modernizacji lub zakupu sprzętu do prowadzonego przez siebie oddziału. To czy jego wniosek zostanie pozytywnie rozpatrzony zależy od możliwości szpitala i od tego w jaki sposób uzasadni swój wniosek.
- "ordynator" nie ma prawa do ingerencji w sposób leczenia pacjentów na oddziale. Każdy lekarz sam odpowiada i prowadzi leczenie swoich pacjentów. Obowiązują go jednak procedury i wskazówki (policy) opracowane przez komitety.

Należałoby jeszcze dodać, że jak napisał drugi z naszych kolegów:

" ... w Kanadzie, w ogromnej większości przypadków, lekarze nie są pracownikami szpitala. Wobec tego ten , który kieruje oddziałem nie jest ich przełożonym w tym tradycyjnym sensie. Nie ma więc pojęcia awansu, podwyżki zaszeregowania etc. Lekarze w Kanadzie są określani jako >independent contractors< - to znaczy maja taka pozycje jak na przykład przedsiębiorca budowlany zatrudniony do tego, aby zbudować skrzydło szpitala. Dostaje on tam skądś pieniądze, ale sam odpowiada za wyniki swojej pracy i nikt mu się nie może wtrącać co i jak ma zrobić. Podobnie lekarze. Opłacani są zresztą w większości przypadków nie przez szpital, ale przez władze prowincji kanadyjskiej. Oczywiście, jeżeli są opłacani przez szpital - tak jak się dzieje w przypadku na przykład medical director, który jest funkcja administracyjna - to jest to z reguły funkcja dodatkowa, takie pół etatu. I w tym tylko zakresie szpital jest pracodawca. Bardzo jest ważne to, że lekarze są najwyżej zarabiającą grupa zawodowa w szpitalu. Nikt z administracji nie może zarabiać więcej...".

"... Jest to oczywiście system anglo-amerykański uwarunkowany wieloletnią tradycja opieki medycznej w tych krajach..." - pisze następny kolega - "... i jest to moim zdaniem system, który zdał egzamin, daje wysoką jakość usług lekarskich, rozsądnie wykorzystuje siły fachowe, daje satysfakcje zawodowa, podkreśla odpowiedzialność lekarza , eliminuje nierobów i partaczy, a przede wszystkim w dobry sposób łączy samodzielność lekarza z odpowiedzialnością za cały image instytucji. W Europie jest nieco inaczej. W szpitalach środkowoeuropejskich pozostał do dzisiaj zapoczątkowany w latach dwudziestych naszego wieku na pod wpływem medycyny niemieckiej system hierarchiczny z jednoczesnym zmniejszeniem roli lekarza jako kierownika całego zespołu leczącego. I należy sądzić, że nawyki te nie będą łatwe do wykorzenienia...".

Bardzo słuszna uwaga. Dlatego przyjrzyjmy się więc jak to wygląda obecnie w Niemczech:

"... Stanowisko ordynatora (kierownika kliniki) jest obsadzany w drodze konkursu. Praktycznie jest to w Niemczech funkcja dożywotnia, chyba że udowodni się ordynatorowi poważne błędy lub nadużycia. Pracodawcą jest zarząd miasta, fundacji, Caritasu, Czerwonego Krzyża lub, w przypadku szpitala prywatnego, właściciel. Kontrakty ze szpitalami, szczególnie mniejszymi, maja jedynie tzw. Belegärzte czyli wolno praktykujący lekarze. Umieszczają oni w szpitalu swoich pacjentów i następnie opiekują się nimi. Pozostałe koszty ponosi szpital za ryczałtową opłatą. Lekarz taki może w szpitalu leczyć zarówno pacjentów prywatnych jak i pacjentów Kasy Chorych pod warunkiem, że jest dopuszczony do tej Kasy i że Kasa akceptuje ten szpital do leczenia w niej ubezpieczonych pacjentów.
Pozycja ordynatora względem dyrekcji i naczelnej pielęgniarki nie jest w Niemczech zbyt mocna. Dyrekcja szpitala (tzn: Kierownik Lekarski - Medical Direktor, jego zastępca, kierownik administracji , naczelna pielęgniarka, przedstawiciel właściciela) zwołuje od czasu do czasu zebranie ordynatorów aby przedyskutować ważne sprawy, ale to luźne zebranie ordynatorów ma tylko formalną funkcję doradczą i bezpośrednio na nic wpłynąć nie może. Medical Director jest funkcją czysto administracyjna ale od jego mądrości i współpracy z dyrektorem administracyjnym zależy ogólna polityka szpitala. Ordynator nie ma żadnego wpływu na sprawy pielęgniarskie. Negocjacje z Kasami prowadzi szpital albo grupa szpitali reprezentowane przez administracje i rachunkowość. Ordynator nie ma na negocjacje żadnego wpływu. Ma za to dostarczany co miesiąc aktualny stan budżetowy że wydał tyle a tyle na to, tyle a tyle na tamto i że jest to tyle a tyle w porównaniu z rokiem poprzednim. Ordynator jest zobowiązany do utrzymania budżetu. Jest to tylko budżet rzeczowy: wydatki na leki, narzędzia, implantaty itd. W większości przypadków w budżecie nie są ujęte w koszty osobowe personelu. Program leczenia i wizję rozwoju szpitala kształtuje właściciel czyli miasto, uniwersytet itd. Nie można np otworzyć w szpitalu dziennego oddziału psychiatrycznego albo ośrodka interwencji kryzysowej bez zaplanowania, zatwierdzenia itd. Zespół lekarzy lub ordynator może to jednak kierownictwu szpitala zaproponować i uzasadnić dlaczego uważa takie rozwiązanie za słuszne. Jednak sama decyzja nie należy do niego.
W Komisji powołującej ordynatorów, która jest wybierana przez kierownictwo szpitala, zasiadają ordynatorzy albo kierownicy Klinik. W zasadzie nowy ordynator jest wybierany przez zebranie ordynatorów w głosowaniu. Ale jest to tylko propozycja, na ogół akceptowana, ale nie zawsze. Kandydatura może być odrzucona przez wpływy polityczne...".

Jakie to wszystko znajome. Dlatego, chociaż należy życzyć sukcesu naszym kolegom, wydaje się jednak, że tych zmian nie uda się jednak zrobić na szczeblu lokalnym. To musi być całkowita zmiana koncepcji w skali ogólnokrajowej. Nie uda się, bo lobby zasiedziałych ordynatorów jest za silne i ich pozycje są za wygodne. Niech ten z II-ką u mnie siedzi i nie robi mi konkurencji. Czy wierzycie, że to się zmieni? Ja nie. Bo czy w obecnej sytuacji ktoś odda coś dla innego wiedząc, że na tym straci prestiżowo i finansowo? Chociaż, z drugiej strony, próbować trzeba. Może akurat coś się zmieni. Przecież i u nas, w Polsce, może być normalnie.

Lista dyskusyjna LEKARZE

opracował: lek. med. Grzegorz Kurdziel