Lekarze i pieniądze

Niskie nakłady na ochronę zdrowia w Polsce ograniczające wysokość płac pracowników ochrony zdrowia z jednej strony i konieczność ograniczenia przez lekarzy zakresu i jakości oferowanych pacjentom świadczeń z drugiej strony powoduje rozgoryczenie i narastający konflikt pomiędzy społeczeństwem, władzami i samymi pracownikami ochrony zdrowia. Protesty pielęgniarek i lekarzy nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Każda ze stron konfliktu uparcie trwa na swoich stanowiskach, gubiąc gdzieś po drodze istotę problemu - cierpiącego i oczekującego pomocy człowieka. A przecież problem ten trzeba rozwiązać i to szybko. Aby go rozwiązać potrzebna jest dobra wola i rozmowy, które wyjaśnią różnice zdań. Rozmowy, w których zostaną podjęte pewne rozwiązania i zobowiązania dotyczące obu stron - pracowników ochrony zdrowia i władz. Rozmowy, dzięki którym strony tego konfliktu osiągną porozumienie. Wypracują rozwiązania służące poprawie bytu "białego personelu", zapewniające społeczeństwu odpowiednią ochronę zdrowotną i gwarancje rządu, że tych rozwiązań dopilnuje. Rozwiązania te powinny być oczywiście dostosowane do obecnych możliwości gospodarczych państwa, a o konieczności takich i w ten sposób podjętych decyzji oraz o odpowiedzialności za te decyzje musi zostać poinformowane polskie społeczeństwo. Poinformowane w sposób rzetelny, wiarygodny i prawdziwy. Bo tylko taka informacja, tylko wspólne działanie zainteresowanych stron, może przekonać zwykłych obywateli o konieczności wprowadzanych zmian. Alternatywne rozwiązanie to narastanie konfliktu społecznego, pogorszenie jakości i ilości usług medycznych oraz podział pacjentów na tych skazanych na leczenie w biednych Kasach Chorych i tych zamożnych, których stać na leczenie w polskich lub zagranicznych prywatnych klinikach.
Zresztą problem lekarskich honorariów znany jest już od dawna. W zasadzie od kilku tysięcy lat. Kto chce, może o tym przeczytać w artykule "Lekarze i pieniądze na przestrzeni wieków". Kto nie lubi historii może ten rozdział pominąć i od razu przejść do teraźniejszości.

Lekarskie honoraria

Narastający w Polsce konflikt związany z wprowadzaną w życie reformą ubezpieczeń zdrowotnych dotyczy wielu różnorodnych zagadnień związanych z ochroną zdrowia. Jednym z nich jest wysokość płac pracowników zatrudnionych w tym sektorze. Podkreślam, że jest to jedno z zagadnień i że oprócz niego istnieje jeszcze wiele innych. Ale właśnie wokół problemu wysokości lekarskich honorariów koncentruje się obecny konflikt i tak jest on przedstawiany przez media polskiemu społeczeństwu. Aby przybliżyć Państwu ten problem przedstawię kilka wypowiedzi moich kolegów - lekarzy z kraju i zza granicy. Oto wypowiedź jednego z naszych kolegów z Polski:

" ...Na moim oddziale pracuje 7 osób. Obsługujemy: 1) oddział przyjmujący 50-60 pacjentów w miesiącu; 2) poradnię przyszpitalną - 700 osób na miesiąc; 3) ambulatorium chemioterapii - 250 osób na miesiąc. Do tego dochodzą drobne zabiegi, badania diagnostyczne w pracowniach radiologicznych oraz konsultacje na innych oddziałach. A teraz dochody. Co miesiąc na moje konto wpływa około700,- PLN, czyli około 200,- $ US. Mam na utrzymaniu żonę w ciąży (absolwent wyższej uczelni - aktualnie bez pracy) i 2-letnią córkę. Muszę się więc nieźle od pierwszego do pierwszego nauganiać, aby wyżywić rodzinę. Ostatnio dowiedziałem się, że w warunkach oferowanych na rocznym stażu Alberta Heritage Foundation for Medical Research padła suma 2.500 $ CDN na miesiąc (1 CDN, czyli dolar kanadyjski to około 0,66 $ US - przyp. red.). To chyba niemożliwe. A może to ja z poziomem 200,- $ US miesięcznie jestem jakimś Neandertalczykiem. Czyż w tej sytuacji nie lepiej zacząć poważniej myśleć o radykalnych zmianach planów życiowych? Myślę sobie, że trzeba być jednak odważnym człowiekiem. Zostawić ten cały bajzel i ruszyć w świat...".

Spróbujmy więc odpowiedzieć naszemu koledze ile zarabiają lekarze w innych krajach. Oto króciutka wypowiedź naszego kolegi z USA:

"... Jako rezydent (rezydentura to coś w rodzaju polskiego stażu podyplomowego - przyp. red.) mam etat opiewający na około 14,- $ za godzinę. To oczywiście gdybym pracował tylko 40 godzin tygodniowo. Lekarz opieki podstawowej w Nowej Anglii, USA zarabia około 40,- $ na godzinę...".

Czy to dużo czy mało. Sprawdźmy w Anglii:

"... Po ostatnich podwyżkach (około 8% za ostatnie dwa lata) przeciętna wyplata GP (skrót od General Practitioner - lekarz ogólny) od 1.04 tego roku będzie wynosiła 59.000 funtów rocznie. Najwyższa pensja lekarza konsultanta może sięgać 120.000 funtów rocznie. Porównuje się to z najwyższa wyplata pielęgniarska - 29.485 funtów! Stąd też i buntownicze nastroje w służbie zdrowia. Zwłaszcza pielęgniarki zarabiające średnio okolo 16-17.000 funtów rocznie są, przepraszam, lekko wkurzone. Zapowiada się również zmianę systemu płatności w zależności od 'performance'. Ciekawe, jak planuje się przeprowadzać ocenę jakości pracy pielęgniarki. Być może wyplata będzie zależała od opinii pacjentów? A jak się to ma do lekarzy? Też są niezadowoleni. Uważają, że ich honoraria są zbyt niskie. Ale oni chociaż, odchodząc na emeryturę, otrzymują dodatkową odprawę. Podobno coś około 150.000 funtów... '.

Tak jest w Anglii. Wróćmy może jednak jeszcze raz do Ameryki. Tym razem Kanada. Prowincja Alberta:

"... U nas uważa się, że jeden 'general practitioner' powinien wypadać na 1300 mieszkańców. Oto dane za rok 1997: ludność Alberty - 2,8 mln.; liczba lekarzy specjalistów - 2 238; liczba lekarzy niespecjalistów - 2 428. Czyli jesteśmy jakby w normie. Średnie zarobki lekarza ogólnego (niespecjalisty) przed zapłaceniem podatku dochodowego, ale po zapłaceniu kosztów praktyki wynoszą około 108.000 $ na rok. Dla nas jest to mało. Stąd masowe wyjazdy kanadyjskich absolwentów akademii medycznych (ponad 40% rocznie) do USA. Nikt tu jednak z powodu, że lekarz poszukuje lepszych zarobków, nie robi problemów etycznych i moralnych. To raczej ideologia socjalistyczna, a tu jest kraj kapitalistyczny. Ze względu na brak specjalistów niektórym szpitalom grozi zamknięcie. Dlatego poszukiwani są u nas: dermatolodzy, neurolodzy, gastroenterolodzy, onkolodzy, psychiatrzy. W niektórych specjalnościach zarabia się do 500.000 $ rocznie (np. okuliści, kardiochirurdzy). Stan Alberta aktualnie poszukuje około 30 lekarzy rodzinnych dla terenów wiejskich. Ponadto na rejestrze jest do obsadzenia około 1400 rezydentur (w trakcie szkolenia podyplomowego).
Opłata za wizytę u lekarza rodzinnego (pobierana przez doktora ogólnego) - 22,16 $; u specjalisty 45,- $ (o ile pacjent jest referowany przez kogoś innego). Z tego Pan Doktor musi zapłacić około 40% kosztów prowadzenia kliniki. Reszta dla niego (minus podatek dochodowy osobisty). W niektórych prowincjach (miedzy innymi w Albercie) można prowadzić praktykę jako 'professional corporation', co pozwala dość znacznie zmniejszyć płacone podatki. Można na przykład zatrudnić własna żonę do prowadzenia ksiąg (zestawienie podatkowe i tak robi 'accountant'). To tak, żeby nikt nie myślał, ze w Kanadzie sam miód...".

Ameryka, Anglia, Kanada... Wróćmy może z powrotem do Europy i przyjrzyjmy się warunkom pracy lekarzy u naszych zachodnich sąsiadów. W artykule "Biała arystokracja" (Wprost Maj, 97) Piotr Cywinski pisze:

"... W Niemczech zatrudnionych jest 255 000 lekarzy i 60 000 stomatologów. 110 000 pracuje w praktyce prywatnej, 130 000 w szpitalach, a reszta w nauce oraz pozycjach administracyjnych. Ta grupa zawodowa cieszy się w Niemczech znaczącym uznaniem i należy do najlepiej wynagradzanych. Lekarz zatrudniony w szpitalu zarabia więcej niż średni dochód czteroosobowej rodziny (ponad 6,5 tys. marek brutto), a dochody w praktyce prywatnej są jeszcze wyższe. Nie jest wiec prawda, że system niemiecki się z hukiem załamuje, bowiem działa już przez 100 lat i jest systematycznie modernizowany. Mimo redukcji zarobków lekarzy w ostatnich miesiącach przydałby się w Polsce tak działający system. ..".

Tak pisze prasa. A oto wypowiedź naszego kolegi - lekarza pracującego w Niemczech:

"...Za pacjenta leczonego w kwietniu 1998 znam wysokość punktu tzn. wiem ile zarobiłem od kwietnia do czerwca 1998. Za pacjenta leczonego w lipcu 1998 jeszcze nie wiem ile zostanie mi zapłacone, bo nie jest znana wartość punktu.
Przykład z kwietnia 1998. Był u mnie w gabinecie prywatnym pacjent z anginą. Za krótkie badanie i wypisanie recepty wpisuje na rozliczenie nr 1 czyli dla lekarza ogólnego 265 punktów. Przy wartości punktu 6,6 wynosi to 17,49 DM brutto, po odjęciu 30% kosztów prowadzenia praktyki zostaje około 12,- DM po odjęciu podatku (lekarze z reguły 52%) zostaje niecałe 6,- DM czyli 12,- PNZ. Jeżeli zdążę przyjąć w ciągu godziny 5 takich pacjentów wyjdę na około 60,- PNZ netto, a wiec całkiem nieźle. Jeżeli do tej anginy ma pacjent jeszcze np. alergię i pogadam o tym z nim 10 minut, oraz o powikłaniach jakie może nieść angina dostane dodatkowo jeszcze za jednego pacjenta około 6,50 DM wtedy za takich 5 angin już jest ponad 130,- PNZ za godzinę. I to jest nasze Eldorado !!! Ale jeżeli ci sami pacjenci przyjdą nie daj Boże jeszcze na drugi dzień lub później - to już za wszystkich pięciu, bez względu jak długo będą chcieli ze mną rozmawiać, dostanę razem brutto 16,50 DM, tzn. netto około 6 do 7 DM, czyli 12,- do 14,- w PNZ.
To nie jest wyliczanka w której chciałbym się żalić! Lekarze w Niemczech tez już nie maja się do kogo żalić! Chciałem Wam podać te parę faktów! Do ewentualnej dyskusji. W dzisiejszej wysoko nakładowej gazecie codziennej (500.000 egz.) podają nam zmiany obowiązujące nas lekarzy od 1 kwietnia 1999. I tak nie wolno nam będzie wypisywać recept na niektóre środki np. na prostatę. Chyba, że lekarz potrafi udowodnić skuteczność tej terapii w krótkim czasie. Leków poprawiających krążenie obwodowe nie można będzie przepisywać pacjentom jeszcze chodzącym, bo tym mamy radzić aby więcej chodzili (takie leczenie po angielsku - 'stop smoking, start walking'). Dopiero jak pacjent będzie już leżał, można mu będzie te leki ewentualnie przepisać. 'Antihistaminika' nie są w gestii przepisywania przez lekarza, pacjent może sobie je kupować sam. Zamiast maści rozgrzewających zaleca się tam gorącą kąpiel. Dokładnej paranoi jaka nasz czeka jeszcze nie znam, ma wejść w życie od 1 kwietnia 1999. Wtedy napiszę coś więcej...".

Niezadowolenie zagranicznych lekarzy ze swoich wynagrodzeń wywołuje wśród polskich lekarzy i polskiego społeczeństwa niezrozumienia. Dla nas, Polaków, sumy o których mówią nasi zagraniczni Koledzy wydają się astronomiczne. Jesteśmy przyzwyczajeni - na pytanie dlaczego w Polsce lekarze zarabiają tak mało pada zawsze argument, że nasz kraj jest biedny i państwo nie może lekarzom więcej płacić. Jeden z naszych zagranicznych kolegów tak jednak ocenił ten fakt:

"... Miarą dochodu narodowego 'per capita' jest tak zwany Produkt Narodowy Brutto - w skrócie PNB, zwany z języka angielskiego GNP (Global National Product). Oczywiście winien on być przeliczony na głowę mieszkańca, aby coś odzwierciedlał. W przypadku Polski wynosi on rocznie około 9.700 $, w przypadku Kanady około dwa razy więcej. I teraz postawmy sobie pytanie - jak się ma przeciętny dochód lekarza wyrażony w wielokrotnościach PNB. W Polsce lekarz zarabia (po opłaceniu podatku) co najwyżej około polowy PNB 'per capita' rocznie. W przypadku Kanady wynosi to trzy i pól PNB 'per capita' rocznie. Liczę zarobki po opłaceniu podatku bezpośredniego. Nie liczę podatków pośrednich (w Polsce usługi medyczne są zwolnione z podatku VAT; jego odpowiednik w Kanadzie - federalny podatek GST wynosi 7 %; ponadto uboższe prowincje naliczają swój własny podatek w granicach 7-9 %). Ale nawet biorąc pod uwagę te fakty i różnice w pozycji ekonomicznej państwa, lekarze kanadyjscy zarabiają siedem razy więcej niż polscy. Sądzić więc należy, iż dwie rzeczy staja się w ten sposób oczywiste:
- primo - skoro 'per capita', w Kanadzie jest nieco mniej lekarzy niż Polsce, ogólna kwota do podziału miedzy doktorów, ulega dalszemu pomniejszeniu.
- secundo - lekarze polscy dostają ochłapy (nie waham się użyć tego określenia) ...".

Nic więc dziwnego, że polscy lekarze protestują, buntują się przeciwko tej sytuacji i grożą strajkiem. Zresztą protesty i strajki lekarzy to wcale nie problem dzisiejszych czasów. Bywały już wcześniej. Także w Polsce. Oto fragment wydanej w 1956 roku przez PZWL książki "Pamiętniki lekarzy", w której możemy przeczytać:

"... W trakcie mojej praktyki w Starołęce epidemia grypy w 1929 roku zbiegła się z dwoma niecodziennymi faktami: bardzo silnym mrozem i dużymi opadami śniegu oraz tzw. stanem bezkontraktowym między Związkiem Lekarzy a Kasą Chorych w Poznaniu. Stan bezkontraktowy, czyli jak to się publicznie mówiło 'Strajk lekarzy', wynikł z tego, że Kasa Chorych zalegała przez dłuższy czas z wypłatą lekarskich honorariów. Związek jakoś nie mógł się dogadać z władzami dosłownie wówczas "chorej Kasy", więc zarządził, abyśmy pobierali opłaty za leczenie bezpośrednio od chorych. Przy czym opłaty te były utrzymane w wysokości tylko trochę wyższej aniżeli te, jakie płaciła lekarzom Kasa Chorych. Nie pamiętam już dobrze tych cyfr, ale zdaje się, że braliśmy od chorego po 1,5 złotego za poradę lekarską, a 5 złotych za wizytę u pacjenta na wsi. Kasa Chorych otworzyła wtedy rodzaj banku. Każdy ubezpieczony zgłaszający się po kartę choroby do swego upatrzonego lekarza otrzymywał dla siebie, żony i dzieci po 3 złote na leczenie (...). Oczywiście, że stan taki nie mógł zbyt długo trwać. Budżet Kasy Chorych w tych warunkach przedstawiał się nader opłakanie, nie wytrzymując aż takich rozchodów na leczenie. Więc po półtorarocznym okresie stanu bezkontraktowego Kasa Chorych nawiązała ponownie pertraktacje ze Związkiem Lekarzy. Zawarto wtedy nową umowę...".

Strajki lekarzy zdarzały się także poza granicami Polski. Niektórzy z Nas pamiętają jeszcze kontrowersje, jakie wśród Nas wzbudził w 1971 protest niemieckich lekarzy niezadowolonych ze swoich zarobków. W wydanej w roku 1994 przez Wydawnictwo KRONIKA "Kronice medycyny" czytamy:

"... Już w 1955 roku lekarze niemieccy, niezadowoleni ze swoich zarobków i obniżającego się prestiżu społecznego swego zawodu protestowali tak skutecznie, że 18 sierpnia 1955 Bundestag uchwalił 'Ustawę o prawach lekarzy zatrudnionych w kasach chorych'. Otrzymane nowe zasady nie zadowoliły jednak lekarzy na długo. Kontrowersje wokół polityki płacowej rozpoczęły się w marcu 1971 roku, kiedy pracodawcy - podczas pertraktacji nad urzędową taryfą płac - zastosowali taktykę uników. Protesty lekarzy szpitalnych, zatrudnionych w służbie państwowej, zapoczątkowały latem dzikie strajki w Berlinie, Hesji i Badenii-Wirtembergii. Po przeprowadzeniu sondażu w sprawie strajku, w połowie września ta forma walki objęła cały obszar państwa. Tym razem chodziło o zmniejszenie obciążenia nadliczbowymi godzinami pracy. Swój protest lekarze argumentowali, że godziny te zagrażają właściwej opiece nad pacjentami i są formą wyzysku lekarzy. Rokowania w sprawie taryfy płac doprowadziły wreszcie na początku 1972 roku do zadowalających wyników dla zainteresowanych: obowiązujący czas pracy lekarzy został zredukowany i wprowadzono wyższe wynagrodzenia. Zwłaszcza godziny nadliczbowe zaczęto opłacać według zwiększonych stawek...".

Trzeba jednak pamiętać, że protest niemieckich lekarzy udał się dzięki zrozumieniu przez prasę położenia lekarzy. Berliner Morgenpost pisał: "...Trzeba wierzyć naszym lekarzom klinicznym, że są fizycznie przeciążeni. Poza tym wysokość wynagrodzenia tej służby mogłyby tylko ubawić każdego wysokokwalifikowanego robotnika...". W piśmie Welt można było przeczytać: "...Taryfa państwowa płac za pracę lekarzy daje się skomentować jedynie w kategoriach żartu...". Stern wprost kpił "...gdyby pacjenci wiedzieli jak lekarze są obciążeni baliby się położyć na stole operacyjnym...". Dzięki takiemu nastawieniu prasy lekarze mieli poparcie swoich pacjentów i reszty społeczeństwa. Dlatego przy obecnym proteście lekarzy w Polsce najbardziej smutnym wydaje się fakt, ze jak to napisał jeden z naszych kolegów:

"... strajki i protesty pracowników ochrony zdrowia w Polsce odbierane są przez prasę i część społeczeństwa jako obrona lekarzy przed wprowadzeniem reformy i próba zachowania starego skorumpowanego systemu, dzięki któremu nic nie robiąc mogą dużo zarabiać. Bo czy ktoś widział w Polsce biednego lekarza...".

Lista dyskusyjna LEKARZE

opracował: lek. med. Grzegorz Kurdziel