Lekarze niemieccy protestują!

"... W Niemczech również myśli się o reformie ochrony zdrowia. Dyskusja o mających nastąpić zmianach jest gorąca, ostra i nie odbiega wcale od tego co się dzieje w Polsce. Lekarze twierdzą, że stają w obronie interesów swoich pacjentów. Większość opinii publicznej uważa, że stają w obronie swoich i tak niebłahych zarobków. Każda ze stron konfliktu (rząd i kasy chorych z jednej strony, a związek lekarzy kas chorych z drugiej) żongluje cyframi i zarzuca tej drugiej podawanie nieprawdziwych danych. Mechanizmy konfliktów są takie same: spory na linii ministerstwo - kasy chorych - lekarze. Taka sama postawa społeczeństwa przyzwyczajonego do pełnych, bez żadnych ograniczeń, usług medycznych
18 grudnia 1998 roku w całych Niemczech odbyła się akcja protestacyjna Związku Lekarzy Kas. W zgromadzeniu centralnym w Bonn wzięło udział około 4.000 lekarzy i przedstawicieli innych zawodów związanych z ochroną zdrowia. Większość praktyk lekarskich była w tym dniu zamknięta. Pracowali tylko lekarze dyżurni świadcząc usługi medyczne chorym w przypadkach nagłych zachorowań. Szpitale i inne instytucje zdrowotne pracowały normalnie. Z wyjątkiem prasy lekarskiej komentarze czołowych niemieckich gazet nie były zbyt przychylne. Najpoważniejsza berlińska gazeta codzienna - 'Der Tagespiegel' - komentuje strajk lekarzy pod tytułem 'Dzień ogłupiania społeczeństwa'. Wiec niech nikt w Polsce nie myśli, że w Niemczech jest lepiej. Jest także źle...".

- oto wypowiedź jednego z uczestników internetowej listy dyskusyjnej LEKARZE skupiającej kilkudziesięciu polskich lekarzy pracujących w kraju i za granicą. Polska reforma ochrony zdrowia w dużym stopniu wzoruje się na systemie niemieckich Kas Chorych. Warto więc może bliżej przyjrzeć się powodom, dla których protestują niemieccy lekarze. Bezpośrednią przyczyną konfliktu w Niemczech są "poprawki" przepisów o finansowaniu ochrony zdrowia, a szczególnie cofnięcie rozporządzenia na podstawie którego pacjenci leczeni w szpitalu musieli płacić 20 DM (obiecywano sobie z tego 800 milionów DM, które miały wspomóc budżety szpitali) i obniżenie dopłaty do lekarstw wydawanych w aptekach. Lekarze uważają, że te i inne ograniczenia finansowe zmuszają ich do ograniczenia ilości i jakości świadczeń lekarskich. Kasy chorych uważają, że lekarze pracują nieracjonalnie i, że wcale nieprawda, jakość świadczeń medycznych będzie zachowana.
System finansowania ochrony zdrowia w Niemczech jest dość skomplikowany i często krytykowany. Związek lekarzy w negocjacjach ustala z krajowym związkiem kas chorych budżet honorariów dla lekarzy. Następnie związek rozdziela ten budżet. Istnieją pewne ograniczenia - koszt leków wypisywanych przez lekarza na receptach musi się zmieścić w ustalonym przeciętnym przedziale dla jego specjalności (rozliczanie raz na kwartał), a niektórych pacjentów musi leczyć nie otrzymując honorarium. Jeśli lekarz posyła pacjenta na "zbyt dużo" badań, jeśli jest w wypisywaniu leków "za drogi" - dostaje zaproszenie "na dywanik". I jeśli się nie "poprawi" - może zostać wykluczony z kontraktu z kasami.
A podaż bezpłatnych usług medycznych dla pacjenta, w przeciwieństwie do normalnego rynku towarowego, wywołuje zwiększony popyt i tego ciągle zwiększającego się popytu Kasy Chorych nie wytrzymują. Dlatego dla kas najlepszy jest ten kto jest najtańszy. A lekarz musi bardzo rozważnie operować skierowaniami na badania i na konsultacje. Pacjent często tego nie rozumie: - Dlaczego on nie chce wydać mi skierowania na echokardiografię. To zły lekarz skoro wystarcza mu tylko EKG - myśli pacjent.

Być może kogoś zaciekawi ile wynoszą wydatki na opiekę zdrowotną w Niemczech. Kraj ten ma 80 milionów ludności; Polska o połowę mniej. W 1999 roku na ochronę zdrowia przewiduje się wydać w Polsce około 24 miliardów złotych. Cena 1 marki to około 2 złote. Można więc te wydatki przeliczyć i porównać. Oto dane statystyczna za rok 1996 w/g Krajowego Urzędu Statystycznego w Wiesbaden.

"... Wydatki na służbę zdrowia ogółem - 525,6 miliardów DM (w tym są też ujęte koszty skutków choroby). Koszty leczenia wynosiły 310,3 miliardów DM czyli 60% wydatków. Koszty wywołane skutkami zachorowań - 137,3 miliardów DM (26,1 %). Koszty profilaktyki i opieki pielęgniarskiej - 44,3 miliardów DM (8,4%). Koszty administracyjne towarzystw ubezpieczeniowych i kas - 24,9 miliardów DM (4,7%). Kształcenie i nauka - 8,8 miliardów DM (1,7%). Spośród kosztów leczenia największa część przypada na leczenie szpitalne - 131,7 miliardów DM, leczenie ambulatoryjne - 90,9 miliardów DM, koszty lekarstw i pomocniczych środków lekarskich - 69,1 miliardów DM i w końcu koszty uzupełnienia uzębienia - 18,7 miliardów DM. Składka do kas wynosi obecnie przeciętnie w skali krajowej 14.5% dochodu brutto...".

Obecnie ocenia się, że dotychczasowy system finansowania służby zdrowia istniejący w Niemczech od wielu lat nie jest już w stanie sprostać wymogom medycyny i zapewnić wszystkim ubezpieczonym odpowiedni standard opieki zdrowotnej. Niemcy patrzą z zazdrością na Holandię. Ale politycy boja się powiedzieć społeczeństwu - opieka zdrowotna będzie więcej kosztować. Tabu politycznym jest dyskusja o podwyższeniu składki na ubezpieczenie zdrowotne. Politycy i społeczeństwo muszą jednak zrozumieć, że koszty opieki zdrowotnej wynikają z postępu medycyny, a nie z żądań płacowych pracowników ochrony zdrowia i że racjonowanie świadczeń lekarskich staje się koniecznością. Jest ono i tak praktykowane pod płaszczykiem milczenia. Ale kto odważy się to powiedzieć pacjentowi. W Anglii racjonuje się świadczenia racjonalnie - "...Proszę Pana, Pan jest za stary na leczenie niewydolności nerek. Gdybyśmy mieli pieniądze, albo gdyby Pan mógł zapłacić, to moglibyśmy jeszcze spróbować...".

Oczywiście można próbować zmniejszyć koszty leczenia. Dla wielu rożnych terapii nie ma dowodu, że maja one rzeczywisty efekt. W pacjenta z bólami krzyża można wpakować wiele tabletek i zastrzyków, tygodniami stosować masaże i gimnastykę. I nic. Wszystko to często niepotrzebnie, gdyż jak wiadomo jest to schorzenie samoograniczające się. Nie chce uogólniać i nie mówię, że wszystkie te terapie są bezwartościowe albo bezskuteczne - wcale nie. Czasem pomagają. Ale nie zawsze. A nadciśnienie?! - proszę o listę leków nadciśnieniowych dla których istnieją naukowe dowody, że rzeczywiście przedłużają życie. Jest ich niewiele. A jak dużo i jak często się je stosuje?! I dlaczego się na to wydaje pieniądze?!

A dlaczego w Holandii na 1000 mieszkańców zostaje skierowanych do szpitala w ciągu roku 100, a w Niemczech 180? A dlaczego w Szwecji przeciętna ilość kontaktów z lekarzem wynosi rocznie 3, a w Niemczech 12,8? Prof. Michael Arnold Tübingen - jeden z pionierów badań nad systemami zdrowotnymi w Niemczech - stwierdza, że racjonowanie medycyny jest od dawna praktykowane. Politycy nie chcą przyjąć tego do wiadomości. Polityk jest odpowiedzialny za racjonalny i socjalnie sprawiedliwy rozdział środków finansowych. Środków na ochronę zdrowia i inne ważne cele. Ale trzeba też społeczeństwu powiedzieć wyraźnie, że system obecny jest nie do utrzymania i że medycyna dwuklasowa jest faktem. Siła finansowa wspólnoty całego społeczeństwa (podatki i składki) nie wystarcza. Jeżeli pozostawi się system ochrony zdrowia samemu sobie koszty wzrosną tak wysoko, że inne sfery nie będą mogły być przez państwo finansowane. Zresztą więcej pieniędzy nie oznacza więcej zdrowia. W Wielkiej Brytanii w roku 1996 wydano na zdrowie 6,9 % produktu narodowego brutto, w Niemczech 10,5 %. Anglicy wcale nie są przez to bardziej chorzy od Niemców. Norwedzy, gdzie liczba dopuszczonych do obrotu i refundowanych leków jest 10 razy niższa niż w Niemczech, również nie są bardziej chorzy niż nasi zachodni sąsiedzi. Dla zdrowia ważniejsze są dobre warunki mieszkaniowe, właściwe odżywianie, zadowolenie zawodowe, akceptacja społeczna, ogólne warunki życia. Aby to zauważyć wystarczy spojrzeć na odpowiednie wskaźniki - zdrowotności, zachorowalności, długości życia. Także w Polsce. Im mniej bezrobotnych, im lepsza ochrona środowiska naturalnego, im skuteczniejsza promocja zdrowego stylu życia - tym mniej chorych. A mniej chorych to mniejsze wydatki na leczenie.
Skuteczna ochrona zdrowia, przedłużająca życie człowieka, kosztuje. Ludzie żyją dłużej, a starzy ludzie chorują i w krótkim czasie ich choroba powoduje dodatkowe koszty. Problem ten jest też obiektem najświeższego skandalu, o którym pisze prasa niemiecka. Prezes Niemieckiej Izby Lekarskiej tak wyraził się o polityce zdrowotnej rządu: "... Dann müssen die Patienten mit weniger Leistungen zufrieden sein, und wir müssen insgesamt überlegen, ob diese Zählebigkeit anhalten kann oder ob wir das sozialverträgliche Frühableben fördern müssen... ". Cytat ten można by przetłumaczyć tak - "... Pacjenci muszą się wobec tego zadowolić zmniejszoną opieką lekarską i musimy się w ogóle zastanowić, czy możemy sobie pozwolić na ten opór przeciwko chorobie, czy tez popierać odpowiadające układowi socjalnemu i finansowemu wcześniejsze umieranie...".

Aby do tego nie dopuścić trzeba było zreformować nasz polski system ochrony zdrowia. Jednak w obliczu obecnej niemieckiej debaty o finansowaniu opieki zdrowotnej należy z dużą ostrożnością i krytycyzmem przyjrzeć się jeszcze raz wprowadzanej w Polsce reformie. Dlatego dyskusje i niepokoje wywołane reforma ochrony zdrowia w naszym kraju wydają mi się absolutnie normalne i względnie łagodne.

Lista dyskusyjna LEKARZE

opracował: lek. med. Grzegorz Kurdziel